Caso 1
Hombre de 59 años con DM2 de 12 años de evolución y mal control glucémico. Refiere dolor urente, hormigueo y "calambres" simétricos en ambos pies, de predominio nocturno, con hipoestesia en calcetín. Se diagnostica neuropatía diabética dolorosa. Según la GPC mexicana, ¿cuál de los siguientes es un tratamiento de primera línea apropiado?
- A. Iniciar de entrada con un opioide fuerte como morfina
- B. Complejo B y ácido alfa-lipoico de base; neuromoduladores solo si refractario
- C. Pregabalina (o amitriptilina/gabapentina); tramadol de 2ª línea
- D. Carbamazepina, que es el fármaco de elección de toda neuropatía dolorosa
La neuropatía diabética dolorosa es una polineuropatía sensitivomotora distal y simétrica, dolor neuropático muy frecuente en el paciente diabético mexicano. La GPC IMSS-441-11 recomienda como primera línea de tratamiento (en el dolor central/neuropático) el uso de pregabalina, amitriptilina o gabapentina, y añade que el tramadol puede utilizarse como medicamento de segunda línea. Por eso la opción C es correcta: pregabalina, amitriptilina o gabapentina son las primeras opciones, con titulación desde dosis bajas. La duloxetina (inhibidor de la recaptura de serotonina-noradrenalina) es otra opción con eficacia demostrada en varios ECA (beneficio del 50% de reducción del dolor a 120 mg, con menos efectos secundarios que gabapentina o amitriptilina); la amitriptilina, antidepresivo tricíclico, es eficaz pero debe vigilarse su perfil anticolinérgico, sobre todo en ancianos. La opción B es incorrecta: aunque el control glucémico y agentes como el ácido alfa-lipoico tienen un papel adyuvante, la GPC indica neuromoduladores como pilar del manejo del dolor neuropático; limitarse a complejo B/ácido alfa-lipoico subtrata el dolor (y la GPC del dolor neuropático centra el tratamiento en neuromoduladores). La opción A es desproporcionada como inicio: los opioides fuertes no son primera línea en neuropatía diabética; se reservan para casos refractarios y con cautela. La opción D contiene un error de indicación: la carbamazepina (y la oxcarbazepina) son los fármacos de primera línea de la NEURALGIA DEL TRIGÉMINO, no de toda neuropatía dolorosa; en la neuropatía diabética la primera línea son pregabalina/gabapentina/amitriptilina (o duloxetina). El principio transversal de la GPC es individualizar el tratamiento, iniciar con dosis mínimas tolerables y aumentar hasta obtener el efecto deseado o la aparición de efectos adversos, asociando 2 o más fármacos cuando se requiere mejor beneficio. Más allá de los fármacos, el manejo de la neuropatía diabética dolorosa exige optimizar el control glucémico, ya que la hiperglucemia sostenida es el motor fisiopatológico del daño neuronal; sin un buen control metabólico, la neuropatía progresa pese a la analgesia. La exploración descrita —dolor urente, hormigueo, calambres simétricos de predominio distal y nocturno, con hipoestesia "en calcetín"— es el patrón típico de la polineuropatía sensitivomotora distal, la forma más común de neuropatía diabética. Es indispensable, además, una evaluación del pie diabético: la pérdida de sensibilidad protectora (valorable con el monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g y el diapasón de 128 Hz) aumenta el riesgo de úlceras y amputaciones, por lo que el dolor neuropático debe acompañarse de educación sobre cuidado de los pies. Al elegir el neuromodulador conviene considerar las comorbilidades del paciente: la pregabalina y la gabapentina requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal (frecuente en el diabético) y producen mareo, somnolencia y edema; la amitriptilina debe usarse con cautela por sus efectos anticolinérgicos y cardiovasculares, especialmente en mayores; y la duloxetina es una excelente opción cuando coexiste depresión. La titulación gradual y la evaluación periódica de la respuesta y de los efectos adversos son la clave para lograr una analgesia eficaz y tolerable en este grupo de pacientes.
Caso 2
En la consulta de valoración preanestésica de un hospital del IMSS, se evalúa a un hombre de 60 años con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, ambas bajo control, sin otras comorbilidades, sin limitación funcional significativa, programado para hernioplastia inguinal electiva. El anestesiólogo debe asignar la clasificación del estado físico de la ASA. ¿Qué clase ASA le corresponde y qué significa?
- A. ASA I: paciente sano, sin enfermedad sistémica alguna
- B. ASA II: paciente con enfermedad sistémica leve a moderada, controlada y sin limitación funcional significativa
- C. ASA III: enfermedad sistémica grave con limitación funcional importante
- D. ASA IV: enfermedad sistémica grave que constituye una amenaza constante para la vida
La clasificación del estado físico de la ASA estima el riesgo perioperatorio según la carga de enfermedad sistémica: ASA I = paciente sano (sin enfermedad sistémica, no fumador, sin/escaso consumo de alcohol); ASA II = enfermedad sistémica LEVE-moderada CONTROLADA y sin limitación funcional sustancial (p. ej. diabetes o hipertensión bien controladas, tabaquismo, obesidad leve, embarazo); ASA III = enfermedad sistémica GRAVE con limitación funcional (diabetes/HTA mal controladas, EPOC, IRC en diálisis, IAM/EVC >3 meses); ASA IV = enfermedad sistémica grave que es AMENAZA CONSTANTE para la vida (IAM/EVC reciente <3 meses, sepsis, insuficiencia cardiaca descompensada); ASA V = moribundo que no se espera sobreviva sin la cirugía; ASA VI = muerte cerebral, donante. Este paciente tiene diabetes e hipertensión CONTROLADAS, sin limitación funcional, lo que corresponde a ASA II; la opción B es correcta. La opción A (ASA I) es incorrecta porque NO está sano: tiene dos enfermedades sistémicas (aunque controladas). La opción C (ASA III) es incorrecta porque sus comorbilidades están controladas y NO causan limitación funcional importante; ASA III exige enfermedad grave o mal controlada con repercusión funcional. La opción D (ASA IV) es incorrecta porque no hay una condición que amenace constantemente su vida (no hay descompensación, evento cardiovascular reciente ni inestabilidad).
Perla ENARM: memoriza ASA I (sano), II (leve controlada, sin limitación), III (grave con limitación), IV (amenaza constante a la vida), V (moribundo), VI (donante en muerte cerebral); la "E" se añade en cirugía de urgencia (emergency). La ASA estima riesgo pero no es, por sí sola, una herramienta para predecir vía aérea difícil (para eso, Mallampati, distancia tiromentoniana, etc.).
Caso 3
Un hombre de 47 años, obrero, acude a la UMF del IMSS por lumbalgia de cinco días de evolución que apareció tras cargar un objeto pesado. El dolor es mecánico (mejora con el reposo y empeora con el movimiento), no se irradia más allá del glúteo, y no hay fiebre, pérdida de peso, antecedente de cáncer, déficit neurológico ni alteración de esfínteres. La exploración neurológica es normal. ¿Cuál es la conducta inicial más apropiada según la GPC mexicana de lumbalgia?
- A. Tratamiento conservador (analgésicos, mantener actividad física, educación) sin estudios de imagen iniciales
- B. Solicitar de inmediato resonancia magnética lumbar para descartar hernia discal
- C. Indicar reposo absoluto en cama por dos semanas y opioide potente de inicio
- D. Referir a cirugía de columna por probable indicación quirúrgica precoz
Se trata de una LUMBALGIA AGUDA INESPECÍFICA (mecánica, <6 semanas) SIN datos de alarma ("banderas rojas": edad >50 con primer episodio, antecedente de cáncer, pérdida de peso, fiebre/inmunosupresión, trauma, déficit neurológico progresivo, síndrome de cauda equina, dolor en reposo/nocturno). En este escenario la conducta inicial es el TRATAMIENTO CONSERVADOR: analgesia (paracetamol y/o AINE a la dosis mínima eficaz), MANTENER la actividad física tolerada (evitar el reposo en cama), educación y tranquilización sobre el buen pronóstico —la mayoría se resuelve en pocas semanas—; la opción A es correcta. Crucialmente, NO se solicitan estudios de imagen de rutina en la lumbalgia aguda inespecífica sin banderas rojas, porque no cambian el manejo y generan hallazgos incidentales que aumentan intervenciones innecesarias. La opción B es incorrecta: la RM precoz solo se indica ante banderas rojas o déficit neurológico progresivo/cauda equina, ausentes aquí. La opción C es incorrecta y contraria a la evidencia: el reposo absoluto prolongado EMPEORA el pronóstico (desacondicionamiento, cronificación) y los opioides potentes no son la primera línea en lumbalgia aguda inespecífica. La opción D es incorrecta: no hay indicación quirúrgica —la cirugía se reserva para causas específicas con correlación clínico-radiológica (hernia con radiculopatía refractaria, estenosis sintomática, cauda equina, inestabilidad, infección o tumor).
Perla ENARM: ante toda lumbalgia, primero descarta banderas rojas; si no las hay, manejo conservador SIN imagen y reincorporación temprana a la actividad. Clasificación temporal: aguda <6 semanas, subaguda 6-12, crónica >12 semanas.