Cirugía General y Trauma · preguntas tipo ENARM

La peritonitis secundaria difusa por perforación de víscera hueca es una emergencia quirúrgica con alta mortalidad si se retrasa. El tratamiento descansa en tres pilares de cumplimiento obligatorio: (1) CONTROL DEL FOCO (source control) —la medida más importante— mediante cirugía que elimine la fuente de contaminación (cierre o resección de la víscera perforada, p. ej. úlcera perforada, perforación colónica o apendicular); (2) LAVADO/limpieza de la cavidad peritoneal con abundante solución para reducir la carga bacteriana y la frecuencia de abscesos residuales; y (3) ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS de amplio espectro que cubran gramnegativos entéricos y anaerobios. Todo ello precedido por la REANIMACIÓN del paciente (líquidos, corrección hemodinámica), pues operar a un paciente no reanimado aumenta la mortalidad. El abordaje clásico de la peritonitis difusa es la laparotomía media, que permite localizar y tratar el foco y lavar adecuadamente. Por reunir estos elementos en el orden correcto, la opción A es la respuesta. La opción B es un error grave: en peritonitis difusa con perforación, el manejo "solo antibióticos" sin control del foco es inadecuado y letal —los antibióticos son adyuvantes, no sustituyen la cirugía. La opción C es insuficiente: el drenaje percutáneo guiado por imagen es útil para abscesos LOCALIZADOS y bien delimitados (p. ej. absceso diverticular Hinchey II), pero NO es el tratamiento de una peritonitis GENERALIZADA con perforación libre, que exige laparotomía. La opción D es doblemente incorrecta: ni el procedimiento (asume apendicitis sin sustento) ni la oportunidad ("electiva en días") corresponden a una peritonitis difusa, que es una urgencia inmediata.

La regla de los nueve de Wallace estima la superficie corporal quemada (SCQ) en el ADULTO asignando múltiplos de 9% (más 1% para el área genital): cabeza y cuello 9%; cada miembro superior 9% (cara anterior 4.5% + cara posterior 4.5%); tronco anterior 18% (tórax anterior 9% + abdomen anterior 9%); tronco posterior 18%; cada miembro inferior 18% (cara anterior 9% + cara posterior 9%); y periné/genitales 1%. Apliquémosla al caso: (1) cara anterior de tórax y abdomen = tronco anterior completo = 18%; (2) cara anterior de ambos miembros superiores = 4.5% × 2 = 9%; (3) cara anterior de un miembro inferior = 9%. Suma total: 18 + 9 + 9 = 36% (opción A). La opción C (27%) subestima: resulta de omitir una de las tres regiones (p. ej. olvidar la cara anterior de un miembro superior o computar solo un brazo). La opción D (45%) sobreestima: corresponde al error de contar el miembro inferior como CIRCUNFERENCIAL completo (18%) en vez de solo su cara anterior (9%) —error frecuente cuando no se lee con cuidado qué cara está afectada—. La opción B (18%) corresponde únicamente al tronco anterior, omitiendo extremidades.

TRAUMA CARDÍACO CONTUSO (Blunt Cardiac Injury, BCI): espectro desde contusión miocárdica menor hasta rotura cardíaca (mortal en la escena). El VD es el más vulnerable (posición anterior, retrosternal). MECANISMOS: (1) compresión directa corazón-esternón (cinturón de seguridad, volante), (2) deceleración brusca, (3) onda de presión hidráulica desde sangre intravascular, (4) lesión por contragolpe. ÍNDICE DE SOSPECHA: (1) MECANISMO: colisión frontal alta energía, cinturón de seguridad, motocicleta; (2) FRACTURA DE ESTERNÓN: alta asociación con BCI (20-30% de fracturas esternales tienen BCI), aunque no todos los BCI tienen fractura esternal; (3) CONTUSIÓN PRECORDIAL. DIAGNÓSTICO — TRINIDAD: (1) ECG ANORMAL: lo más importante como screening. Puede mostrar: taquicardia sinusal (inespecífica), extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, BAV, bloqueo de rama derecha (VD lesionado), cambios ST-T inespecíficos. ECG normal tiene VPN ~98% para BCI significativa. (2) TROPONINAS ELEVADAS (cTnI, cTnT): confirman daño miocárdico. Pico a 24-48h, similares a IAMCEST pero con coronarias sanas. (3) ECOCARDIOGRAFÍA: hipocinesia segmentaria (VD más frecuente), derrame pericárdico, función sistólica global. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL vs IAM: en trauma cardíaco contuso las CORONARIAS son normales → no cateterismo urgente. Distinguir por mecanismo + coronariografía si duda. MANEJO: (1) INGRESO EN MONITOREO CARDÍACO (telemetría 24-48h si ECG normal; UCI si ECG anormal o troponinas elevadas); (2) NO ANTICOAGULAR (riesgo hemorragia pericárdica); (3) TRATAR ARRITMIAS si hemodinámicamente significativas (lidocaína, amiodarona); (4) ECO seriada para vigilar función VD; (5) Soporte hemodinámico si disfunción VD severa. COMPLICACIONES TARDÍAS: aneurisma VD, déficit septal ventricular postraumático, regurgitación valvular. ERRORES ENARM: anticoagular por confundir con SCA. No monitorear a un paciente con fractura esternal + ECG normal (puede deteriorarse). Confundir con tamponade (no es lo mismo que derrame pericárdico). El diagnóstico se sospecha por la tríada de fractura esternal + ECG anormal (arritmias) + troponina elevada, con hipocinesia segmentaria del VD en el ecocardiograma. El manejo incluye ingreso en telemetría/UCI, no anticoagular, tratar las arritmias si son hemodinámicamente significativas y vigilar con ECO seriada.