Cirugía GI y Endoscopía · preguntas tipo ENARM

La prueba de búsqueda de sangre oculta en heces (SOMF) con base en guayaco detecta hemoglobina a través de la actividad de pseudoperoxidasa del grupo hemo; por ello no es específica de sangre humana y puede dar falsos positivos por mioglobina/hemo de la dieta y por irritación digestiva farmacológica, y falsos negativos por sustancias que interfieren la reacción. La GPC IMSS-145-08 recomienda, para evitar resultados falsos positivos de la prueba con base en guayaco (Hemoccult SENSA, alta sensibilidad): evitar los antiinflamatorios no esteroideos y ácido acetilsalicílico durante 7 días antes de la prueba; evitar la carne roja (ternera, cordero e hígado) durante 3 días antes y el día de la prueba; y evitar la vitamina C en exceso (>250 mg/día), no consumiéndola durante 3 días antes ni el día de la prueba, ya que la vitamina C interfiere con la reacción de la pseudoperoxidasa, resultando en una prueba falso negativo. Por ello la opción A es correcta. La opción B invierte exactamente las recomendaciones: la carne roja y la vitamina C son justamente lo que debe evitarse (carne roja → falsos positivos; vitamina C → falsos negativos). La opción C es incorrecta porque la guía señala que NO se recomienda rehidratar la muestra debido al aumento en los falsos positivos, y que las muestras obtenidas por medio del examen rectal no son una forma aceptable para la detección del CCR. La opción D es errónea en dos puntos: la guía recomienda analizar por lo menos 2 muestras por año, ya que esto incrementa la sensibilidad, y SÍ se requieren restricciones dietético-farmacológicas para confiabilidad. Conviene recordar también que la prueba debe repetirse anualmente y que un resultado positivo obliga a colonoscopia (no a repetir la SOMF). Vale la pena dimensionar por qué estas precauciones importan: la prueba basada en guayaco detecta la actividad pseudoperoxidasa del grupo hemo, de modo que cualquier hemoglobina o mioglobina de origen dietético (carne roja) genera una reacción positiva que no proviene del colon del paciente, y cualquier agente reductor potente (la vitamina C en exceso) bloquea la reacción colorimétrica y oculta un sangrado real. Por su parte, los AINE y el ácido acetilsalicílico pueden provocar erosiones y sangrado digestivo no neoplásico, elevando los falsos positivos. El médico de primer nivel debe explicar estas restricciones con claridad porque una preparación deficiente arruina el valor del tamizaje: un falso positivo somete al paciente a una colonoscopia innecesaria y un falso negativo da una falsa tranquilidad que retrasa el diagnóstico. Por todo ello, cuando esté disponible, la SOMF de alta sensibilidad (Hemoccult SENSA) es preferible a las de baja sensibilidad, y la inmunoquímica (FIT) ofrece la ventaja de no requerir restricción dietética. En concreto, debe evitarse la carne roja (ternera, cordero, hígado) durante los 3 días previos y el exceso de vitamina C (>250 mg/día), que interfiere con la reacción de la pseudoperoxidasa y produce falsos negativos.

La perforación es la complicación más grave y característica de la colonoscopia, y conocer su frecuencia aproximada es relevante para el consentimiento informado y para sospecharla oportunamente. La GPC IMSS-145-08 establece que la colonoscopía con toma de biopsia es el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de colon y pólipos adenomatosos, un estudio invasivo que permite visualizar en forma directa toda la extensión del colon, con un riesgo de perforación de 2 en 1000. Por ello la opción C es la correcta. Este riesgo (~0.2%) es bajo pero no nulo, y aumenta con la edad avanzada, la presencia de divertículos, las adherencias, y especialmente con las maniobras terapéuticas (polipectomía, dilatación, hemostasia) frente a la colonoscopia puramente diagnóstica. Las manifestaciones de perforación incluyen dolor abdominal intenso, distensión, datos de irritación peritoneal y neumoperitoneo; ante su sospecha se requiere valoración quirúrgica urgente. La opción B (50%) es absurdamente alta y no corresponde a ningún dato real; si fuera así, el procedimiento sería inaceptable. La opción A (1 en 10 = 10%) también sobreestima groseramente el riesgo real (que es ~0.2%). La opción D es falsa: la colonoscopia SÍ tiene riesgo de perforación (y de otras complicaciones como hemorragia post-polipectomía, reacciones a la sedación y, raramente, síndrome post-polipectomía); negar el riesgo sería un error en el consentimiento informado. Conocer la cifra de 2/1000 ayuda al clínico a balancear el riesgo-beneficio y a informar adecuadamente al paciente antes del procedimiento. Para el ENARM conviene tener un panorama completo de las complicaciones de la colonoscopia, ordenadas por mecanismo. Las MECÁNICAS incluyen la perforación (~2/1000, la más temida) y la hemorragia, que es más frecuente tras polipectomía o biopsia y puede ser inmediata o diferida hasta días después. Las relacionadas con la SEDACIÓN/anestesia abarcan la depresión respiratoria, la hipotensión y las reacciones adversas a los fármacos, por lo que se requiere monitorización durante el procedimiento. Existe también el síndrome post-polipectomía (síndrome de coagulación transmural), que cursa con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis sin perforación franca, por la quemadura transmural de la electrocoagulación, y suele manejarse de forma conservadora. La perforación se manifiesta con dolor abdominal intenso, distensión, datos de irritación peritoneal y neumoperitoneo en la radiografía; su sospecha obliga a valoración quirúrgica urgente, aunque algunas perforaciones pequeñas y bien delimitadas pueden manejarse con cierre endoscópico con clips y tratamiento conservador en casos seleccionados. Los factores que aumentan el riesgo de perforación incluyen la edad avanzada, la diverticulosis extensa, las adherencias por cirugías previas, la enfermedad inflamatoria intestinal activa y las maniobras terapéuticas. Conocer estas complicaciones, su frecuencia aproximada y sus manifestaciones permite una indicación racional, un consentimiento informado completo y un diagnóstico oportuno cuando ocurren.

La diverticulitis aguda NO COMPLICADA (Hinchey I sin absceso significativo, sin perforación libre, sin peritonitis) en paciente estable que tolera la vía oral se trata de forma MÉDICA/CONSERVADORA: reposo intestinal o dieta líquida, hidratación y antibiótico de amplio espectro que cubra la flora colónica (gramnegativos entéricos y anaerobios, p. ej. ciprofloxacino + metronidazol, o amoxicilina/clavulanato), con vigilancia clínica. La GPC SS-212-09 respalda el manejo conservador de los cuadros no complicados, reservando la cirugía para complicaciones. La clasificación de Hinchey estratifica la gravedad: I (flemón/absceso pericólico pequeño), II (absceso pélvico/a distancia), III (peritonitis purulenta), IV (peritonitis fecal). La opción B (Hartmann de urgencia) está indicada en diverticulitis COMPLICADA con peritonitis generalizada (Hinchey III-IV) o falla del manejo, no en un Hinchey I estable; operar de urgencia aquí es sobretratamiento con morbilidad de colostomía innecesaria. La opción C (drenaje percutáneo) se reserva para abscesos diverticulares accesibles ≥3-4 cm (Hinchey II), no para un flemón sin colección drenable. La opción D (colonoscopia en fase aguda) está CONTRAINDICADA durante la diverticulitis aguda por riesgo de perforación con la insuflación; la colonoscopia se difiere 6-8 semanas tras resolver el cuadro, para descartar neoplasia subyacente.