Caso 1
Una mujer de 34 años acude a consulta de Medicina Familiar del IMSS por una lesión en el dorso de la mano. A la exploración se observa una lesión elevada, circunscrita, de 4 mm, con contenido PURULENTO en su interior. ¿Cómo se denomina esta lesión elemental y qué la distingue de una vesícula?
- A. Quiste; se distingue por tener una pared epitelial verdadera con contenido líquido o semisólido
- B. Absceso; se distingue por ser una colección purulenta profunda mayor de 1 cm
- C. Pústula; se distingue de la vesícula porque su contenido es purulento y no seroso
- D. Habón (roncha); se distingue por ser una lesión edematosa transitoria
La lesión descrita —elevada, circunscrita, pequeña (4 mm) y con contenido PURULENTO— es una PÚSTULA, por lo que la opción C es correcta. La pústula es una lesión elemental primaria de contenido líquido, igual que la vesícula y la ampolla, pero su contenido es PUS (exudado leucocitario) en lugar de líquido seroso transparente; ése es justamente el rasgo que la distingue de la vesícula. La pústula puede ser infecciosa (foliculitis, impétigo, candidiasis) o estéril/inflamatoria (psoriasis pustulosa, pustulosis exantemática aguda generalizada), por lo que su presencia no implica obligatoriamente infección. La opción B (absceso) es incorrecta por la localización y el tamaño: el absceso es una colección de pus PROFUNDA (dérmica o subcutánea), fluctuante y generalmente mayor de 1 cm; la lesión del caso es superficial y de apenas 4 mm. La opción A (quiste) es incorrecta porque el quiste posee una PARED EPITELIAL verdadera y contiene material líquido o semisólido (queratina, sebo), no pus libre; además suele ser de consistencia renitente y de mayor tamaño. La opción D (habón o roncha) es incorrecta porque el habón es una lesión EDEMATOSA, evanescente (dura horas), sin contenido líquido visible, característica de la urticaria, y por definición transitoria.
Perla ENARM: el contenido de las lesiones de contenido líquido permite afinar el diagnóstico —seroso transparente en vesícula/ampolla, purulento en pústula, hemorrágico en lesiones con sangrado. Por tamaño: vesícula <0.5 cm vs ampolla ≥0.5 cm (ambas serosas); pústula no se define estrictamente por tamaño sino por el contenido purulento. Reconocer una pústula folicular (centrada en un pelo) orienta hacia foliculitis bacteriana, lo que conecta con el abordaje de las infecciones bacterianas cutáneas.
Caso 2
Hombre de 55 años, 3 semanas después de iniciar carbamazepina por epilepsia, ingresa a urgencias del IMSS con fiebre, malestar general y un cuadro cutáneo de máculas eritematovioláceas dolorosas que confluyen, con ampollas flácidas y despegamiento epidérmico; el signo de Nikolsky es positivo. Hay erosiones en mucosa oral, conjuntival y genital. Se estima un despegamiento cutáneo del 40% de la superficie corporal. ¿Cómo se clasifica esta dermatosis según la GPC mexicana de SSJ/NET?
- A. Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), porque afecta menos del 10% de la superficie corporal
- B. Necrólisis epidérmica tóxica (NET), porque el despegamiento cutáneo es mayor al 30% de la superficie corporal
- C. Eritema multiforme mayor, ya que hay afección de mucosas y lesiones en diana
- D. Superposición SSJ-NET, porque el despegamiento está entre 10 y 30% de la superficie corporal
El SSJ y la NET son formas polares clínico-patológicas de una misma entidad: reacciones adversas cutáneas severas (RACS) relacionadas con fármacos. La GPC IMSS-398-10 clasifica esta dermatosis por el porcentaje de superficie cutánea afectada (factor pronóstico): a) SSJ cuando afecta MENOS del 10% de superficie corporal; b) superposición SSJ-NET de 10 a 30%; c) NET cuando el despegamiento cutáneo es MAYOR al 30%. Con un despegamiento del 40%, este paciente corresponde a NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA, por lo que la opción B es correcta. El cuadro es típico: carbamazepina (anticonvulsivante, culpable clásico junto a sulfonamidas, alopurinol, lamotrigina, nevirapina) iniciada semanas antes, fiebre, dolor cutáneo desproporcionado, despegamiento con Nikolsky positivo (signo de despegamiento intraepidérmico) y afección de al menos dos mucosas. La opción A es incorrecta porque <10% definiría SSJ, pero el paciente tiene 40%. La opción D yerra el rango: 10-30% es superposición; 40% lo excede. La opción C confunde con eritema multiforme mayor: aunque puede tener afección mucosa, el EM se caracteriza por lesiones en diana típicas de distribución acral y suele ser postinfeccioso (VHS), con escaso o nulo despegamiento epidérmico extenso; un despegamiento del 40% con Nikolsky positivo es NET, no EM.
Perla ENARM: memoriza los cortes por superficie corporal — SSJ <10%, overlap 10-30%, NET >30%; ante despegamiento + Nikolsky + mucosas tras anticonvulsivante/sulfa/alopurinol, piensa SSJ/NET y clasifica por el porcentaje desprendido. La medida más importante es suspender de inmediato el fármaco causal.
Caso 3
Niño de 8 años con dermatitis atópica moderada a grave de larga evolución, con brotes frecuentes en cara y pliegues. Pese al uso correcto de emolientes y ciclos de corticoesteroide tópico, persiste mal control y la madre está preocupada por el adelgazamiento y las telangiectasias en las mejillas tras meses de esteroide. Según la GPC mexicana, ¿cuál es el escalón terapéutico de SEGUNDA línea más apropiado, especialmente útil en cara para evitar la atrofia por esteroides?
- A. Aumentar a corticoesteroide tópico de muy alta potencia en cara de forma continua
- B. Inhibidor tópico de calcineurina (tacrolimus), ahorrador de esteroide
- C. Suspender todo tratamiento tópico y observar
- D. Iniciar inmunosupresión sistémica con ciclosporina de primera intención
El caso plantea una dermatitis atópica moderada a grave no controlada pese al uso correcto de emolientes (base del tratamiento) y corticoesteroides tópicos (control de brotes), con datos de toxicidad esteroidea local (atrofia/adelgazamiento y telangiectasias en cara). La GPC IMSS-706-14 ubica aquí a los inhibidores de la calcineurina: el tacrolimus tópico se recomienda como tratamiento de SEGUNDA línea en DA moderada a severa en adultos y niños mayores de 2 años que no han sido adecuadamente controlados con esteroides tópicos, principalmente cuando exista riesgo importante de efectos adversos por el uso de esteroides, particularmente atrofia irreversible. Además, la guía señala que en la cara de niños (2-16 años) que requieren uso prolongado/frecuente de esteroides de mediana potencia se debe considerar escalar a los inhibidores de la calcineurina. Por su condición de ahorradores de esteroide y su seguridad en zonas delicadas (cara, pliegues), la opción B es correcta. La opción A (esteroide de muy alta potencia continuo en cara) es incorrecta y peligrosa: agravaría la atrofia, las telangiectasias y el riesgo de absorción sistémica; la cara es precisamente donde deben evitarse esteroides potentes prolongados. La opción C (suspender todo y observar) es incorrecta: la DA es crónica y, sin emoliente ni control de la inflamación, brotará; "no hacer nada" no es manejo. La opción D (ciclosporina sistémica de primera intención) es incorrecta como SEGUNDO escalón: la inmunosupresión sistémica (ciclosporina, metotrexato, azatioprina) y los biológicos (dupilumab) se reservan para DA grave refractaria a un tratamiento tópico optimizado, no como segunda línea inmediata antes de haber probado el inhibidor de calcineurina.
Perla ENARM: escalera de la DA → (1) emolientes siempre + medidas generales; (2) corticoesteroide tópico en brotes; (3) inhibidor de calcineurina (tacrolimus/pimecrolimus) como 2.ª línea ahorrador de esteroide, ideal en cara/pliegues y >2 años; (4) fototalasoterapia/UVB; (5) sistémicos/biológicos (dupilumab) en DA grave refractaria. Tacrolimus carga una advertencia teórica de uso intermitente, pero su perfil de seguridad cutánea lo hace preferible al esteroide potente crónico en cara.