Endocrinología · preguntas tipo ENARM

DIABETES MELLITUS TIPO 1: enfermedad autoinmune órgano-específica con destrucción selectiva de células β pancreáticas → DEFICIENCIA ABSOLUTA de insulina. EPIDEMIOLOGÍA: pico bimodal de incidencia a los 4-6 años y 10-14 años, aunque puede debutar a cualquier edad (1/3 de DM1 debuta en >18 años, especialmente forma LADA — Latent Autoimmune Diabetes of Adults). Prevalencia mundial ~10% del total de DM. PATOGENIA: predisposición genética (HLA-DR3/DR4, DQ2/DQ8) + gatillo ambiental (infección viral — coxsackie B, enterovirus, rubeola congénita, CMV; deficiencia de vitamina D; introducción temprana de gluten o leche bovina — controversia) → activación autoinmune con linfocitos T citotóxicos contra islotes → INSULITIS → destrucción progresiva de células β. La fase preclínica dura años; los síntomas clínicos aparecen cuando se ha destruido >80-90% de la masa β. CLÍNICA DE DEBUT — "LAS 3P MÁS PÉRDIDA DE PESO": (1) POLIURIA por diuresis osmótica (cuando glucemia supera el umbral renal de ~180 mg/dL, glucosa pasa a orina arrastrando agua); en niños puede manifestarse como ENURESIS NOCTURNA secundaria; (2) POLIDIPSIA por hiperosmolaridad e hipovolemia; (3) POLIFAGIA paradójica (deficiencia de insulina impide entrada de glucosa a células → estado de "ayuno celular" → hambre); (4) PÉRDIDA DE PESO inexplicable por catabolismo proteico/lipídico (lipólisis y proteólisis no suprimidas) — característica diferenciante con DM2. Otros síntomas: fatiga, visión borrosa, infecciones recurrentes (cándida, foliculitis), prurito vulvar/balanitis. En 25-40% de niños DM1 el debut es directamente con DKA (más común si edad <5 años, retraso diagnóstico, atribución errónea a "gripe"). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DM (ADA, válidos para DM1, DM2 y otras): (1) glucemia plasmática en ayuno ≥126 mg/dL en dos ocasiones; (2) glucemia plasmática ≥200 mg/dL a las 2 horas en sobrecarga oral de glucosa (SOG con 75 g); (3) HbA1c ≥6.5%; (4) glucemia plasmática al azar ≥200 con síntomas clásicos. PREDIABETES: GAA 100-125, IGT 140-199 a las 2 h, HbA1c 5.7-6.4%. DIFERENCIACIÓN DM1 vs DM2 vs MODY vs LADA: edad debut (DM1 niños/adolescentes; DM2 adultos pero cada vez más jóvenes por obesidad; MODY <25 años con historia familiar autosómica dominante; LADA adultos con autoanticuerpos+); IMC (DM1 normal o bajo; DM2 sobrepeso/obeso); cetonas (DM1 frecuentes; DM2 raras); autoanticuerpos (DM1 positivos; DM2 negativos; LADA positivos pero curso lento); péptido C (DM1 bajo o indetectable; DM2 normal o alto inicial; LADA decae más rápido que DM2). MANEJO INICIAL DM1: (1) ESTABILIZAR si DKA (ver endo-012) — fluidos, insulina IV, K, dextrosa; (2) INICIAR INSULINA INMEDIATAMENTE con esquema fisiológico BOLO-BASAL: BASAL = insulina de acción prolongada (GLARGINA, DEGLUDEC, DETEMIR) 0.2-0.4 U/kg/día, 1 vez al día (B la misma hora); BOLOS = insulina de acción rápida (LISPRO, ASPART, GLULISINA) 0.05-0.1 U/kg antes de cada comida ajustada por conteo de carbohidratos (ratio insulina:carbohidratos típico 1:10-1:15) y por glucemia capilar (factor de corrección 1500/dosis total/día). DOSIS TOTAL DIARIA inicial: 0.5-1.0 U/kg/día (50% basal + 50% bolos repartidos en 3 comidas). FASE LUNA DE MIEL: tras iniciar insulina, en 30-60% de casos aparece remisión parcial transitoria (1-12 meses) con requerimiento <0.5 U/kg/día — no significa curación; tras esto, requerimientos vuelven a 0.7-1 U/kg/día. (3) BOMBA DE INSULINA / SISTEMA DE ASA CERRADA HÍBRIDA: alternativa cada vez más común en pediatría — insulina basal continua programable + bolos prandiales, integrado con monitoreo continuo de glucosa (CGM). Reduce HbA1c y eventos hipoglucémicos. (4) MONITOREO: glucemia capilar 4-6 veces/día o CGM continuo (Freestyle Libre, Dexcom). Meta HbA1c <7% en adultos, <7.5% en niños/adolescentes (individualizar). (5) EDUCACIÓN intensiva al paciente y familia: conteo de carbohidratos, manejo de días de enfermedad (sick day rules — NUNCA suspender insulina basal aunque no coma; aumentar monitoreo y cetonas), reconocimiento y manejo de hipoglucemia (regla del 15: 15 g de glucosa, esperar 15 min, repetir si persiste), uso de glucagón en hipoglucemia severa. (6) AUTOANTICUERPOS para confirmar tipo (no necesarios para iniciar tratamiento — clínica es suficiente): anti-GAD (más común y persistente, sobre todo en adultos), anti-IA2, anti-insulina (más útil en niños), anti-ZnT8. (7) TAMIZAJE de COMORBILIDADES AUTOINMUNES: tiroiditis (anti-TPO + TSH), enfermedad celiaca (anti-transglutaminasa), Addison (en sintomáticos). (8) TAMIZAJE DE COMPLICACIONES: aunque retraso es lento en DM1, iniciar tras 5 años del diagnóstico — fondo de ojo, microalbuminuria, examen pies. NO USAR EN DM1 SOLO: metformina (no aporta sin insulina, recientemente se ha aprobado como adyuvante en obesos), sulfonilureas (no funcionan sin células β), iSGLT-2 (riesgo elevado de DKA euglucémica off-label), iDPP-4 (no son suficientes). Únicamente la INSULINA es vital. ERRORES ENARM: tratar DM1 inicial con metformina; suspender insulina en días de enfermedad por temor a hipoglucemia; no buscar autoinmunidad asociada; confundir DM1 LADA del adulto con DM2 ("DM2 que falló a metformina" → siempre pedir anti-GAD). En el debut de DM1 se inicia insulina desde el día 1 con esquema fisiológico bolo-basal: una insulina basal de acción prolongada (glargina, degludec o detemir) una vez al día más bolos de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) antes de cada comida, ajustados por conteo de carbohidratos y glucemia capilar; alternativamente bomba de insulina con monitoreo continuo. NUNCA se trata la DM1 con metformina ni sulfonilureas como única terapia (no funcionan sin células beta y el paciente puede progresar a cetoacidosis). El tipo se confirma con autoanticuerpos (anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina, anti-ZnT8) y péptido C bajo, y se educa al paciente en conteo de carbohidratos, automonitoreo, manejo de hipoglucemia y reglas de días de enfermedad.

Los agonistas del receptor de GLP-1 (semaglutida, liraglutida, dulaglutida) potencian la secreción de insulina dependiente de glucosa, suprimen el glucagón, enlentecen el vaciamiento gástrico y aumentan la saciedad, lo que produce reducción de peso y de la HbA1c sin causar hipoglucemia por sí mismos. Varios (semaglutida, liraglutida, dulaglutida) demostraron reducción de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad aterosclerótica, y la semaglutida tiene beneficio adicional en obesidad. Por eso son excelentes en esta paciente con DM2, obesidad y ECV. Sin embargo, su contraindicación específica de clase es el antecedente PERSONAL O FAMILIAR de carcinoma medular de tiroides (CMT) o de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2), por la hiperplasia de células C y tumores de células C tiroideas observados en roedores; por ello la opción C es la correcta. La opción B es incorrecta: la HAS controlada no contraindica los GLP-1; de hecho pueden reducir ligeramente la presión arterial. La opción A es incorrecta: un IMC >35 NO es contraindicación —es justamente una de las indicaciones (la pérdida de peso es un EFECTO BENÉFICO buscado, no un riesgo a evitar). La opción D es incorrecta y es el distractor más fino: la ECV aterosclerótica establecida no contraindica los GLP-1; al contrario, es una INDICACIÓN preferente porque varios agentes de la clase reducen los eventos cardiovasculares en ese grupo.

La acromegalia (exceso de hormona de crecimiento, GH, casi siempre por un adenoma somatotropo) se sospecha por el cuadro descrito: crecimiento acral, prognatismo, macroglosia, diastema, sudoración y comorbilidades como HAS e intolerancia a la glucosa/DM. La prueba de TAMIZAJE inicial es la IGF-1 (factor de crecimiento insulínico tipo 1) sérica, interpretada según rangos NORMALIZADOS POR EDAD: la IGF-1 integra la secreción de GH a lo largo del día (la GH es pulsátil, por eso una GH basal aislada no sirve para tamizar) y se mantiene establemente elevada en la acromegalia. Cuando la IGF-1 está elevada o es equívoca, la prueba CONFIRMATORIA y patrón de oro es la curva de tolerancia oral a la glucosa (OGTT con 75 g): en personas sanas, la hiperglucemia suprime la GH a valores muy bajos; en la acromegalia, la GH NO se suprime adecuadamente (nadir de GH por arriba del umbral, habitualmente >1 µg/L con ensayos modernos). Esto hace correcta la opción A y resume la guía de la Endocrine Society 2014. La opción B es incorrecta porque la GH basal aislada es poco fiable por su secreción pulsátil; la RM se solicita DESPUÉS de confirmar bioquímicamente, para localizar el tumor, no como confirmación diagnóstica. La opción C mezcla pruebas de otros ejes: la prolactina y la deprivación hídrica no diagnostican acromegalia (la deprivación hídrica es para diabetes insípida). La opción D corresponde al tamizaje y confirmación del síndrome de Cushing (cortisol salival nocturno, supresión con dexametasona), no de la acromegalia.