Caso 1
Hombre de 58 años con DM2 tratado con empagliflozina y metformina, programado para colecistectomía laparoscópica. En el segundo día posoperatorio, con ingesta oral reducida, presenta náusea, dolor abdominal, taquipnea y malestar. Gasometría: pH 7.21, HCO3⁻ 12 mEq/L, anión gap elevado; cetonas urinarias y séricas positivas. La glucemia es de 168 mg/dL (no muy elevada). ¿Cuál es el diagnóstico y la relación con el fármaco?
- A. Cetoacidosis descartada, porque la glucemia <250 mg/dL excluye por completo el diagnóstico
- B. Acidosis láctica por la empagliflozina, sin relación con cetonas
- C. Cetoacidosis diabética EUGLUCÉMICA asociada a iSGLT2
- D. Estado hiperosmolar hiperglucémico precipitado por la empagliflozina
Razonamiento: los inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) reducen la reabsorción renal de glucosa y aumentan la glucosuria. Pueden precipitar CETOACIDOSIS DIABÉTICA EUGLUCÉMICA: una CAD verdadera (acidosis con anión gap elevado y cetonas positivas) pero con glucemia normal o solo levemente elevada (<250 mg/dL), porque la glucosuria mantiene la glucosa "baja" y enmascara el cuadro. Mecanismo: el iSGLT2 disminuye la insulina y aumenta el glucagón, favoreciendo lipólisis y cetogénesis; factores precipitantes típicos = cirugía/estrés, ayuno o ingesta reducida, deshidratación, infección, reducción de insulina. Encaja perfecto con este posoperatorio. Por eso A es correcta. La opción B es incorrecta: el cuadro tiene cetonas positivas (cetoacidosis), no acidosis láctica; aunque la acidosis láctica es propia de la metformina, aquí el dato definitorio son las cetonas. La opción A es un error CLÁSICO y peligroso: una glucemia <250 mg/dL NO excluye CAD en pacientes con iSGLT2 —precisamente la euglucemia retrasa el diagnóstico—; siempre medir cetonas y gasometría ante síntomas compatibles aunque la glucosa sea casi normal. La opción D es incorrecta: el estado hiperosmolar cursa con hiperglucemia EXTREMA (>600 mg/dL), hiperosmolaridad y SIN cetoacidosis significativa, lo contrario de este caso. Manejo: suspender el iSGLT2, líquidos IV, insulina con aporte de glucosa (dextrosa) para frenar la cetogénesis sin causar hipoglucemia, y corregir desencadenantes. Perla/FDA: suspender el iSGLT2 al menos 3 días antes de cirugía mayor programada (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) para reducir el riesgo de CAD euglucémica perioperatoria.
Caso 2
Una mujer de 19 años llega a Urgencias de un hospital de la Secretaría de Salud 6 horas después de ingerir 25 g de paracetamol con fin suicida. Está asintomática, con exploración normal. El toxicólogo explica que el daño hepático tardío se debe a un metabolito reactivo y que existe un antídoto específico que debe iniciarse de forma oportuna. ¿Cuál es el metabolito tóxico responsable y cuál es el antídoto de elección?
- A. El metabolito tóxico es la NAPQI; el antídoto es la naloxona, que revierte la unión a glutatión
- B. El metabolito tóxico es el glucurónido de paracetamol; el antídoto es el carbón activado en dosis múltiples
- C. El metabolito tóxico es la NAPQI; el antídoto es la N-acetilcisteína, que repone glutatión
- D. El metabolito tóxico es el ácido mercaptúrico; el antídoto es la flumazenil
A dosis terapéuticas, la mayor parte del paracetamol (acetaminofén) se conjuga con ácido glucurónico y sulfato y se elimina sin causar daño; solo una fracción menor se oxida por el citocromo P450 (CYP2E1 principalmente) al metabolito reactivo NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona-imina), que normalmente es detoxificado por el GLUTATIÓN hepático. En la SOBREDOSIS, las vías de conjugación se saturan, se desvía más fármaco hacia el CYP2E1, se genera NAPQI en exceso y se AGOTA el glutatión; el NAPQI libre se une covalentemente a proteínas hepatocitarias y produce necrosis centrolobulillar (hepatotoxicidad) de aparición tardía (típicamente 24–72 h). El antídoto específico es la N-ACETILCISTEÍNA (NAC), que actúa reponiendo/sustituyendo glutatión (aporta cisteína para su síntesis) y favoreciendo vías alternas de detoxificación; es más eficaz cuanto más temprano se administra (idealmente dentro de las primeras 8–10 h), pero se indica aun más tardíamente. Por eso la opción C es correcta. La opción B es doblemente incorrecta: el glucurónido es un metabolito de eliminación INERTE (no tóxico) y el carbón activado, aunque útil para reducir la absorción en la primera hora tras la ingesta, NO es el antídoto del daño hepático ya en curso. La opción A identifica bien el metabolito (NAPQI) pero erra el antídoto: la naloxona revierte OPIOIDES, no tiene papel en la intoxicación por paracetamol. La opción D es errónea en ambos componentes: el ácido mercaptúrico es un producto de DETOXIFICACIÓN (conjugado de NAPQI-glutatión), no el tóxico; y el flumazenil es el antagonista de las benzodiacepinas. Perla ENARM de alto rendimiento: la decisión de tratar se guía por el NOMOGRAMA de Rumack-Matthew (nivel de paracetamol según horas post-ingesta, válido desde las 4 h en ingesta única aguda); ante ingesta masiva, presentación tardía o nivel sobre la línea de tratamiento, iniciar NAC. La GPC mexicana de intoxicación aguda en pediatría clasifica al paracetamol entre las sustancias "bomba de tiempo" (asintomáticas al inicio, con toxicidad tardía), lo que subraya la importancia de actuar antes de que aparezca el daño clínico.
Caso 3
Mujer de 31 años con hipertensión arterial crónica controlada con enalapril 10 mg/día, acude a su unidad de medicina familiar del IMSS porque tiene una prueba de embarazo positiva y una amenorrea de 7 semanas. Está preocupada por su tratamiento. ¿Cuál es la conducta correcta respecto al enalapril?
- A. Suspender el enalapril; cambiar a metildopa, labetalol o nifedipino
- B. Mantener el enalapril; los IECA son seguros durante todo el embarazo
- C. Cambiar el enalapril por losartán (ARA-II), que sí es seguro en el embarazo
- D. Reducir la dosis de enalapril a la mitad y vigilar la presión
Los IECA (y los ARA-II) están CONTRAINDICADOS en el embarazo y deben suspenderse en cuanto se detecte la gestación. El daño más característico ocurre en el SEGUNDO y TERCER trimestre, cuando el riñón fetal ya produce la mayor parte del líquido amniótico: el bloqueo del eje renina-angiotensina causa FETOPATÍA POR IECA = hipoperfusión renal fetal con disgenesia/insuficiencia renal y anuria, OLIGOHIDRAMNIOS severo (orina fetal disminuida), HIPOCALVARIA (defecto de osificación del cráneo), restricción del crecimiento, contracturas, hipoplasia pulmonar y muerte perinatal. La FDA emitió "black box warning" para 2.º-3.er trimestre. La conducta correcta es suspenderlo y sustituir por antihipertensivos con seguridad establecida en embarazo: ALFA-METILDOPA (clásico, primera línea histórica), LABETALOL (β/α-bloqueador) o NIFEDIPINO (calcioantagonista) — opción A. Por qué fallan los distractores: (A) falso, los IECA NO son seguros en ningún trimestre y son francamente teratógenos/fetotóxicos en el 2.º-3.º. (C) losartán es un ARA-II — comparte exactamente el mismo mecanismo de toxicidad fetal que los IECA (bloqueo del SRA) y está IGUALMENTE contraindicado; cambiar de IECA a ARA-II no resuelve nada. (D) reducir la dosis no elimina el riesgo fetal: la fetopatía depende del bloqueo del SRA, no de la dosis; debe suspenderse, no titularse a la baja.
Perla ENARM: regla mnemónica de fármacos a evitar en embarazo — IECA/ARA-II, warfarina (sd. warfarínico fetal), AINE en 3.er trimestre (cierre del ductus, oligohidramnios), estatinas, tetraciclinas, isotretinoína, litio. La hipertensión gestacional/crónica en embarazo se trata con metildopa, labetalol, nifedipino o hidralazina (esta última en crisis hipertensiva/preeclampsia).
El motivo de suspender el IECA es que está contraindicado en el embarazo: causa fetopatía (disgenesia/insuficiencia renal fetal, oligohidramnios, hipocalvaria y muerte perinatal), sobre todo en el 2.º y 3.er trimestre.