Caso 1
En una clase de fisiología perinatal, el profesor explica cómo el feto capta oxígeno de la sangre materna a través de la placenta, pese a que la PO2 del lado fetal es relativamente baja. Pregunta cuál es la propiedad de la hemoglobina fetal (HbF) que facilita esta transferencia. ¿Cuál es la respuesta correcta?
- A. La HbF tiene MENOR afinidad por el O2 que la HbA materna, lo que cede el oxígeno a la madre
- B. La HbF tiene la misma afinidad por el O2 que la HbA, y la transferencia depende solo del flujo placentario
- C. La HbF carece de hierro, por lo que transporta el O2 disuelto en el plasma
- D. La HbF tiene MAYOR afinidad por el O2 que la HbA materna, en gran parte porque se une menos al 2,3-BPG (curva desplazada a la izquierda)
La hemoglobina fetal (HbF) está formada por dos cadenas α y dos cadenas GAMMA (α2γ2), a diferencia de la hemoglobina del adulto (HbA, α2β2). La diferencia funcional decisiva es que la HbF tiene MAYOR AFINIDAD por el O2 que la HbA materna; su curva de disociación está desplazada a la IZQUIERDA (P50 más baja). El mecanismo principal es que el 2,3-BPG (2,3-bisfosfoglicerato) se une mal a las cadenas gamma —el sitio de unión del 2,3-BPG en la cadena beta tiene residuos catiónicos que en la gamma están sustituidos, reduciendo la unión. Como el 2,3-BPG es el factor que normalmente DISMINUYE la afinidad de la Hb por el O2, su menor efecto sobre la HbF deja una afinidad más alta. Esto crea un gradiente favorable en la placenta: la sangre materna cede O2 y la HbF lo capta ávidamente, asegurando la oxigenación fetal pese a la baja PO2 del lado fetal. Por eso la opción D es correcta. La opción A invierte la realidad (la HbF tiene MAYOR, no menor, afinidad; si fuera menor, el feto no podría extraer O2 de la madre). La opción B es falsa: existe una diferencia real de afinidad; la transferencia no depende solo del flujo. La opción C es absurda: la HbF sí contiene hierro en su grupo hemo, como toda hemoglobina; el O2 transportado disuelto en plasma es mínimo. Perlas ENARM: (1) la HbF predomina hasta el nacimiento y va siendo reemplazada por HbA en los primeros 6 meses; (2) la persistencia de HbF y su reactivación farmacológica con HIDROXIUREA es terapéuticamente útil en la anemia de células falciformes y en la beta-talasemia, porque la HbF no se polimeriza ni requiere cadenas beta; (3) por su afinidad alta, la HbF es relativamente protectora frente a la formación de drepanocitos en el recién nacido con rasgo/enfermedad falciforme, lo que explica por qué la clínica aparece tras los primeros meses.
Caso 2
Un hombre de 45 años ingiere una comida rica en grasas. Minutos después, los productos de la digestión lipídica que llegan al duodeno desencadenan la liberación de una hormona por las células enteroendocrinas de la mucosa duodenal y yeyunal. Esta hormona provoca la contracción de la vesícula biliar y la secreción de enzimas pancreáticas, coordinando la digestión de las grasas. ¿Cuál es la hormona y cuál es el estímulo principal que la libera?
- A. Secretina, liberada por los ácidos grasos, que estimula la contracción vesicular
- B. Péptido inhibidor gástrico (GIP), liberado por la grasa, que es el principal estímulo de la contracción vesicular
- C. Gastrina, liberada por las células G duodenales en respuesta a la grasa, que contrae la vesícula
- D. Colecistocinina (CCK), liberada por las células I en respuesta a ácidos grasos y aminoácidos, que contrae la vesícula y libera enzimas pancreáticas
La colecistocinina (CCK) es secretada por las células enteroendocrinas I del duodeno y yeyuno proximal en respuesta sobre todo a los ácidos grasos de cadena larga (monoglicéridos) y, en menor grado, a los aminoácidos y péptidos del quimo. Su nombre lo indica (cole-cisto-cinina = "mover la vesícula"): sus dos acciones cardinales son (1) contraer la vesícula biliar y relajar el esfínter de Oddi, vaciando bilis al duodeno para emulsionar las grasas; y (2) estimular la secreción de las células acinares pancreáticas, ricas en enzimas (lipasa, amilasa, proteasas), produciendo un jugo pancreático rico en enzimas pero pobre en volumen. Además inhibe el vaciamiento gástrico y contribuye a la saciedad. Por eso la opción D es correcta. La opción A es incorrecta: la secretina también se libera en el duodeno, pero su estímulo principal es el ÁCIDO (H+, pH <4.5) del quimo, no la grasa, y su acción dominante es estimular la secreción de BICARBONATO por el conducto/células ductales pancreáticas (jugo acuoso, alcalino), no la contracción vesicular —secretina y CCK son complementarias, no intercambiables. La opción C es incorrecta: la gastrina se libera sobre todo por las células G del ANTRO gástrico en respuesta a péptidos/distensión y estimula la secreción ácida; no es la hormona que vacía la vesícula. La opción B es incorrecta: el GIP (péptido inhibidor gástrico, hoy "polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa") se libera por grasa y glucosa y su papel central es incretina (potenciar la secreción de insulina) e inhibir secreción gástrica; no contrae la vesícula.
Perla ENARM: el déficit de vaciamiento vesicular mediado por CCK explica la litogénesis con ayuno prolongado o nutrición parenteral total (estasis biliar).
Caso 3
Un estudiante revisa el metabolismo de la bilirrubina. La bilirrubina no conjugada (indirecta) procede de la degradación del grupo hemo, viaja en sangre unida a la albúmina y es liposoluble. En el hepatocito se transforma en bilirrubina conjugada (directa), hidrosoluble, que se excreta en la bilis. ¿Qué enzima realiza la conjugación y qué consecuencia tiene su deficiencia grave?
- A. La hemo-oxigenasa; su deficiencia causa hiperbilirrubinemia conjugada (directa)
- B. La gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT); su deficiencia eleva la bilirrubina directa
- C. La biliverdina reductasa; su deficiencia causa ictericia obstructiva con coluria
- D. UGT1A1; su déficit grave da hiperbilirrubinemia no conjugada (Crigler-Najjar)
La conjugación de la bilirrubina ocurre en el retículo endoplásmico liso del hepatocito y la cataliza la UDP-glucuroniltransferasa (isoforma UGT1A1), que une la bilirrubina no conjugada con una o dos moléculas de ácido glucurónico para formar mono- y diglucurónido de bilirrubina. Esta conjugación la vuelve HIDROSOLUBLE, permitiendo su excreción activa hacia el canalículo biliar (paso limitante, por el transportador MRP2). La deficiencia o ausencia de UGT1A1 impide conjugar y produce hiperbilirrubinemia NO conjugada (indirecta): así, la deficiencia leve es el síndrome de Gilbert (frecuente, benigno, ictericia con ayuno/estrés) y la grave es el síndrome de Crigler-Najjar tipo I (ausencia total, riesgo de kernícterus por depósito de bilirrubina liposoluble en ganglios basales del neonato). La ictericia fisiológica del recién nacido también se explica por inmadurez transitoria de la UGT1A1. Por eso la opción D es correcta. La opción A es incorrecta: la hemo-oxigenasa es el primer paso del catabolismo del hemo (hemo → biliverdina + CO + Fe), no la conjugación; su falla no causaría hiperbilirrubinemia conjugada. La opción C es incorrecta: la biliverdina reductasa convierte biliverdina en bilirrubina no conjugada (paso previo, también catabólico), y su nombre no se asocia a ictericia obstructiva; además la "ictericia con coluria" es por bilirrubina CONJUGADA (hidrosoluble, filtrable), un cuadro distinto. La opción B es incorrecta: la GGT es un marcador de colestasis/daño de vía biliar y consumo de alcohol, no una enzima conjugadora; su "deficiencia" no es un mecanismo de hiperbilirrubinemia.
Perla ENARM: bilirrubina indirecta elevada sin coluria → hemólisis o defecto de conjugación (Gilbert/Crigler-Najjar); bilirrubina directa elevada con coluria y acolia → colestasis/obstrucción (la conjugada sí se filtra por orina porque es hidrosoluble).