Geriatría · preguntas tipo ENARM

Cuando se inicia el tratamiento antidepresivo en pacientes con infarto del miocardio reciente o angina inestable, la sertralina es el medicamento de elección por la evidencia sobre su seguridad en estos casos. Esta recomendación se sustenta en estudios de seguridad cardiovascular realizados específicamente en pacientes coronarios, que mostraron que la sertralina es segura y eficaz en la depresión asociada a cardiopatía isquémica, sin un efecto deletéreo significativo sobre la función cardíaca. La opción A es la correcta. La opción D es incorrecta y francamente peligrosa: la amitriptilina es un antidepresivo tricíclico, intrínsecamente cardiotóxico (prolonga el intervalo QT, favorece arritmias y produce hipotensión ortostática con riesgo de caídas), por lo que debe evitarse en el adulto mayor y, con mayor razón, en un cardiópata reciente; en ningún caso tiene un efecto "cardioprotector" como afirma la opción. La opción B es igualmente incorrecta: la imipramina es otro antidepresivo tricíclico que comparte la misma cardiotoxicidad, agravada al usarse a dosis altas, de modo que es una elección inadecuada en este contexto. La opción C es incorrecta: los IMAO deben evitarse en el adulto mayor por su riesgo de crisis hipertensiva, sus múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias y el síndrome serotoninérgico, y no poseen un perfil cardiovascular favorable. El mensaje ENARM es nítido: ante depresión con cardiopatía isquémica reciente (infarto o angina inestable), la elección es un ISRS y, de forma específica, la sertralina; nunca un tricíclico ni un IMAO. De manera más general, en el anciano los ISRS (fluoxetina, citalopram, escitalopram, sertralina) son de primera línea precisamente por sus menores efectos adversos cardiovasculares respecto a los tricíclicos. Al prescribir sertralina en este paciente conviene además vigilar interacciones relevantes —por ejemplo, su asociación con anticoagulantes o antiagregantes (frecuentes en el cardiópata) aumenta el riesgo hemorrágico—, monitorizar el QT si recibe otros fármacos que lo prolongan, e iniciar de forma gradual vigilando al comienzo del tratamiento la aparición de acatisia, ideación suicida y aumento de la ansiedad o la agitación, advirtiendo al paciente para que busque ayuda inmediata si aparecen. La sertralina es el ISRS de elección por la evidencia de seguridad cardiovascular en pacientes con infarto reciente y angina inestable.

La distinción entre las "3 D" —delirium, demencia y depresión— es uno de los temas de mayor rendimiento de la geriatría en el ENARM, porque las tres entidades pueden manifestarse con alteración del estado mental en el anciano y con frecuencia coexisten. El DELIRIUM se caracteriza por: aparición aguda o subaguda dependiente de factores predisponentes y precipitantes; curso corto y fluctuante durante el día que generalmente empeora por la noche, en la oscuridad y al despertar; conciencia reducida; atención alterada, reducida y fluctuante; orientación que fluctúa en intensidad; pensamiento desorganizado, distorsionado y fragmentado; percepción distorsionada con ilusiones, delirios y alucinaciones (generalmente visuales); y —rasgo clave— es usualmente reversible. La opción A reúne con precisión los rasgos cardinales (inicio agudo + curso fluctuante con empeoramiento nocturno + atención alterada + nivel de conciencia reducido) y es, por tanto, la correcta. La opción B describe en realidad a la DEMENCIA: inicio insidioso, curso crónico y lentamente progresivo de meses a años, conciencia clara, atención habitualmente normal (alterada solo en casos graves) e irreversibilidad —es un buen retrato de demencia, pero no de delirium, que era lo preguntado—. La opción C describe a la DEPRESIÓN: características descriptivas de tristeza y anhedonia, conciencia clara, curso que por lo general es peor por la mañana, deterioro atencional mínimo (aunque con distractibilidad) y reversibilidad posible. La opción D recoge rasgos propios de la demencia (deterioro de memoria tanto a corto como a largo plazo, irreversibilidad y ausencia de fluctuación), de nuevo no de delirium. La regla operativa de oro: ante cualquier cambio AGUDO del estado mental acompañado de INATENCIÓN, el primer diagnóstico a descartar es el delirium —una urgencia médica—, y la conducta es buscar activamente la causa subyacente; en cambio, la demencia y la depresión tienen un curso más prolongado y conservan la conciencia. Dos matices importantes y muy preguntados: primero, el delirium puede superponerse a una demencia previa (delirium superpuesto a demencia), lo que complica el cuadro y obliga a comparar siempre con el estado cognitivo basal del paciente para detectar el cambio agudo; y segundo, la depresión geriátrica puede simular demencia (pseudodemencia depresiva), por lo que conviene tamizar el ánimo con la GDS de Yesavage ante quejas cognitivas de inicio reciente. Dominar esta tabla diferencial permite ordenar el abordaje y evitar errores frecuentes, como tratar como "demencia irreversible" a un paciente que en realidad tiene un delirium tratable o una depresión que responderá a un ISRS.

El fenotipo descrito por Linda Fried (2001) es el modelo operativo más citado del síndrome de fragilidad y establece CINCO indicadores. Según la GPC IMSS-479-11, estos cinco indicadores son: (1) pérdida no intencional de peso mayor de 4.5 kg o 5% del peso corporal en el año previo; (2) autorreporte de agotamiento; (3) disminución de la fuerza de prensión ajustada de acuerdo a género e índice de masa corporal, medida con dinamómetro; (4) nivel de actividad física (bajo); y (5) enlentecimiento del movimiento (velocidad de la marcha disminuida). Por tanto, la opción D es la correcta. Conceptualmente, la fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por una disminución de la reserva fisiológica y una menor resistencia al estrés, resultado de la acumulación de múltiples déficits en los sistemas fisiológicos que condicionan vulnerabilidad a eventos adversos. La operacionalización habitual de Fried clasifica: 3 o más criterios = frágil; 1-2 criterios = prefrágil; 0 criterios = robusto. La opción B enumera factores de riesgo cardiovascular/síndrome metabólico, que pueden contribuir a la fragilidad pero NO son los criterios de Fried. La opción C lista síndromes geriátricos asociados (caídas, incontinencia, deterioro cognitivo, úlceras, polifarmacia) que con frecuencia coexisten con la fragilidad pero tampoco constituyen el fenotipo. La opción A describe manifestaciones de delírium, una entidad distinta. Un matiz importante para el contexto mexicano (abordado en otra pregunta de esta serie): los criterios de Fried requieren dinamómetro y puntos de corte poblacionales de fuerza de prensión y velocidad de marcha que no están validados ni disponibles en muchas unidades de salud de México, razón por la cual la GPC propone una alternativa operativa (criterios de Ensrud) para el primer nivel. Los cinco indicadores de Fried, enunciados de forma compacta en la opción, son: pérdida no intencional de peso (>4.5 kg o 5% en el año previo); autorreporte de agotamiento; disminución de la fuerza de prensión medida con dinamómetro y ajustada por género e IMC; bajo nivel de actividad física; y enlentecimiento del movimiento (velocidad de la marcha disminuida).