Infectología · preguntas tipo ENARM

CHIKUNGUNYA es una arbovirosis transmitida por Aedes aegypti y Aedes albopictus (mismos vectores que dengue y Zika). Causada por el virus chikungunya (CHIKV), un alfavirus de la familia Togaviridae. Endémica en África, Asia y desde 2013 en las Américas (caribe, México, centro y sudamérica). El nombre proviene del idioma kimakonde y significa "aquel que se encorva" — referente a la postura antiálgica por la artralgia incapacitante. CLÍNICA — FASE AGUDA (3-10 días): inicio súbito de FIEBRE ALTA (39-40°C) + ARTRALGIA INTENSA, INCAPACITANTE Y SIMÉTRICA (típicamente poliarticular, afecta pequeñas y grandes articulaciones — muñecas, tobillos, rodillas, codos, dedos). La artralgia es el rasgo distintivo más marcado vs dengue. Suele acompañarse de mialgia, cefalea, exantema maculopapular en ~50% (tronco y extremidades, puede ser pruriginoso), conjuntivitis no purulenta, edema periarticular, tenosinovitis. Linfopenia y trombocitopenia leve son frecuentes. La fiebre típicamente cede a los 3-7 días. DIAGNÓSTICO: clínico-epidemiológico + confirmación de laboratorio. PCR del CHIKV detectable en suero días 1-7 (más sensible los primeros 5 días). Serología IgM detectable a partir del día 4-5 y persiste hasta 6 meses. IgG aparece después de IgM y persiste años (memoria). Diferenciación con dengue y Zika es CRÍTICA y a veces difícil clínicamente — recomendado tamizaje SIMULTÁNEO en zonas con co-circulación (panel de PCR multiplex). El dengue tiene predominio de mialgias, cefalea retroorbital, signos de fuga capilar; chikungunya tiene predominio de ARTRALGIA marcada y prolongada; Zika tiene exantema más prominente, conjuntivitis, fiebre baja o ausente y compromiso fetal en embarazadas. FASE POST-AGUDA (10 días - 3 meses): persistencia de artralgia/artritis en hasta 50-70% de pacientes, con dolor inflamatorio articular, rigidez matutina, derrame articular leve. FASE CRÓNICA (>3 meses, hasta años): hasta 50% de pacientes a los 12 meses sigue con artralgia persistente. Factores de riesgo para cronicidad: edad >40 años, sexo femenino, severidad de fase aguda, comorbilidad reumatológica preexistente. Esta fase puede simular ARTRITIS REUMATOIDE (poliartralgia simétrica, rigidez matutina) — incluso con factor reumatoide y anti-CCP a veces transitoriamente positivos. DDx con Zika, dengue, parvovirus B19 (artralgia + exantema), rubéola, hepatitis B prodrómica, lupus de inicio, AR. MANEJO — FASE AGUDA: sintomático. PARACETAMOL es el analgésico/antipirético de primera elección durante la fase febril (primeros 7-10 días). EVITAR AINES (ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco) Y AAS durante esta fase, NO porque chikungunya per se cause sangrado, sino por la POSIBILIDAD DE DENGUE CONCOMITANTE indistinguible al inicio (mismo vector, áreas geográficas superpuestas) — AINES en dengue = sangrado catastrófico. Una vez excluido dengue (PCR negativo, NS1 negativo, plaquetas estables) tras la fase febril, los AINES son seguros y útiles. Hidratación, reposo articular relativo. NO antibióticos (etiología viral). NO antivirales específicos disponibles. FASE CRÓNICA: AINES, paracetamol, fisioterapia. En artritis crónica refractaria considerar tratamiento similar a artritis reumatoide: METOTREXATO, hidroxicloroquina, corticoides bajas dosis. PRESENTACIONES SEVERAS (raras): meningoencefalitis (especialmente en neonatos por transmisión vertical y ancianos), miocarditis, hepatitis fulminante, insuficiencia renal aguda. Mortalidad <1% pero mayor en >65 años con comorbilidad. NEONATO de madre virémica al parto: alto riesgo de chikungunya neonatal grave (encefalitis, miocardiopatía) — plantear cesárea si madre febril en parto, vigilancia neonatal. PREVENCIÓN: control vectorial (eliminar criaderos de Aedes — agua estancada, recipientes), repelentes (DEET, picaridina, IR3535), ropa cubriente, mosquiteros impregnados con permetrina. NO HAY VACUNA AUTORIZADA todavía en México (2026) — IXCHIQ aprobada por FDA en 2023 está en proceso de revisión. Inmunidad post-infección es de por vida. Errores ENARM: dar AINES en fase aguda sin descartar dengue; confundir con AR por persistencia articular y suspender por error con DMARD inmediato; no reconocer chikungunya en zona endémica (Veracruz, Yucatán, Guerrero, Oaxaca, Chiapas son áreas con casos); no vigilar neonato de madre con CHIKV peripartum. El manejo agudo es sintomático con paracetamol 10-15 mg/kg c/6h. Se EVITAN AINES y AAS durante la fase febril aguda (primeros 7-10 días) por la posibilidad de dengue concomitante indistinguible (mismo vector Aedes aegypti, ambos endémicos en México): los AINES en dengue = sangrado catastrófico. Una vez descartado el dengue tras la fase febril, los AINES (ibuprofeno, naproxeno) sí se permiten. Confirmación con PCR (días 1-7) o serología IgM (>5 días). Las artralgias pueden persistir semanas a años (~50% al año); en la fase crónica refractaria se considera metotrexato o hidroxicloroquina.

En el manejo sintomático del dengue, la GPC SSA-151-08 es categórica: el único antipirético/analgésico permitido es el paracetamol, administrado según el peso y sin rebasar la dosis máxima diaria, mientras que están explícitamente proscritos el ácido acetilsalicílico, el metamizol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Por ello la opción C es la correcta. La razón es el riesgo hemorrágico: el dengue cursa con trombocitopenia y aumento de la permeabilidad vascular; los AINE y la aspirina inhiben la función plaquetaria y/o irritan la mucosa gástrica, incrementando el riesgo de sangrado, que es una de las complicaciones graves de la enfermedad (la aspirina además se asocia a síndrome de Reye en niños). La opción B (ibuprofeno) y la opción D (metamizol) son incorrectas por exactamente este motivo: ambos están contraindicados. La opción A (ácido acetilsalicílico) es la más peligrosa por su efecto antiagregante irreversible. Además, la GPC recomienda evitar la vía intramuscular para cualquier medicamento en estos pacientes, por el riesgo de hematoma —otro punto en contra de la opción D. El resto del manejo del Grupo A es ambulatorio: reposo, abundantes líquidos por vía oral, vigilancia domiciliaria y educación sobre los signos de alarma (dolor abdominal intenso, vómito persistente, sangrado, letargia) que obligan a regresar de inmediato. Perla de alto rendimiento ENARM: ante cualquier síndrome febril en zona endémica de dengue (toda la costa y el sureste de México), la conducta segura por defecto es paracetamol y NUNCA AINE/aspirina hasta descartar dengue, porque elegir un AINE puede convertir un cuadro leve en una hemorragia grave.

La prescripción de antibióticos en el embarazo equilibra el riesgo de toxicidad fetal frente al de una infección no tratada (que puede causar parto pretérmino, sepsis materna y óbito). Los β-lactámicos —penicilinas y cefalosporinas de todas las generaciones— son seguros en cualquier trimestre y constituyen el pilar terapéutico. La pielonefritis en el embarazo se maneja con hospitalización y ceftriaxona IV hasta lograr mejoría/afebril 48-72 h, seguida del paso a un β-lactámico oral (cefalexina o cefuroxima axetil) para completar 10-14 días; por ello la opción B es correcta. La opción A (ciprofloxacino) está contraindicada: las fluoroquinolonas se asocian a artrotoxicidad y daño del cartílago fetal en modelos animales y se evitan por precaución, existiendo alternativas seguras para casi toda indicación. La opción C (doxiciclina) está contraindicada: las tetraciclinas producen manchado permanente de dientes y depósito en huesos en desarrollo a partir del 2.º trimestre, además de hepatotoxicidad materna grave en el 3.er trimestre. La opción D (gentamicina) es inapropiada como monoterapia: los aminoglucósidos tienen oto y nefrotoxicidad fetal documentada y solo se reservan para infecciones severas sin alternativa, con monitoreo de niveles. Otros recordatorios de seguridad: sulfonamidas evitar en el 3.er trimestre (riesgo de kernícterus por desplazamiento de bilirrubina), trimetoprim evitar en el 1.er trimestre (antifolato → defectos del tubo neural), nitrofurantoína segura salvo cerca del término (hemólisis neonatal en déficit de G6PD), cloranfenicol contraindicado cerca del parto (síndrome del bebé gris).