Inmunología · preguntas tipo ENARM

El METOTREXATO (MTX) es el FARME (fármaco modificador de la enfermedad) de elección y primera línea en la artritis reumatoide (AR). La GPC mexicana lo establece como fármaco de elección y recomienda emplearlo especialmente en pacientes con riesgo de enfermedad persistente —como el del caso, con FR y anti-CCP positivos a títulos altos y erosiones tempranas—, iniciándolo TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE, porque el tratamiento temprano con FARME aumenta la probabilidad de controlar la inflamación y reducir el daño estructural irreversible (la "ventana de oportunidad"). La dosis de inicio descrita es de 7.5-15 mg semanales, con escalamiento según respuesta. La opción B es incorrecta: los esteroides (prednisona) reducen dolor e inflamación y son útiles como terapia PUENTE/adjunta de forma temporal a dosis bajas, pero la GPC subraya que en ningún caso deben sustituir al FARME ni usarse como monoterapia, y su uso prolongado no está justificado por sus efectos adversos. La opción C es incorrecta: los AINE controlan síntomas pero NO modifican la enfermedad ni frenan la destrucción articular; no deben usarse como fármaco único ni reemplazan al FARME. La opción D es incorrecta como PRIMERA línea: los biológicos anti-TNF se reservan para pacientes que no responden adecuadamente al MTX (u otros FARME convencionales) o que tienen contraindicación/toxicidad a este; el algoritmo escalonado parte del MTX y añade o sustituye por leflunomida, sulfasalazina o un anti-TNF como segunda opción.

Con CD4 de 30 células/µL (muy por debajo de 50), el cuadro de fiebre prolongada, pérdida de peso, sudoración nocturna, diarrea crónica, hepatoesplenomegalia, anemia y fosfatasa alcalina elevada, con hemocultivos positivos para micobacterias, corresponde a infección DISEMINADA por complejo Mycobacterium avium (MAC). El MAC diseminado es una enfermedad definitoria de SIDA que aparece característicamente con CD4 <50 células/µL; su presentación es la de una infección sistémica con afectación reticuloendotelial (médula ósea, hígado, bazo, ganglios), de ahí las citopenias y la fosfatasa alcalina alta, y se confirma por hemocultivo en medio para micobacterias. Por ello, en CD4 <50 se considera profilaxis de MAC (aunque hoy se prioriza iniciar TAR de inmediato). La opción B (Pneumocystis) ocurre con CD4 <200 y se presenta como neumonía subaguda con disnea progresiva, tos seca e hipoxemia con radiografía de infiltrado intersticial bilateral, no como bacteriemia diseminada con hemocultivos micobacterianos. La opción C (candidiasis orofaríngea/muguet) aparece con CD4 más altos (<200-300) y es una infección mucosa local, no un síndrome febril diseminado. La opción A (herpes zóster localizado) puede ocurrir con CD4 relativamente conservados y es un cuadro vesicular dermatómico, no compatible con la presentación sistémica descrita. Perla de umbrales (alto rendimiento ENARM): <200 → Pneumocystis y candidiasis esofágica; <100 → toxoplasmosis cerebral, criptococosis; <50 → MAC diseminado, retinitis por citomegalovirus y linfoma primario del SNC. El nivel de CD4 acota el diagnóstico diferencial de los oportunistas.

La descripción —extraer linfocitos T del propio paciente, modificarlos genéticamente ex vivo para expresar un receptor sintético contra CD19, expandirlos y reinfundirlos— es la terapia CAR-T (chimeric antigen receptor T cells). El CAR es un receptor QUIMÉRICO que fusiona el dominio de unión a antígeno de un anticuerpo (un fragmento scFv que reconoce CD19) con los dominios de señalización y coestimulación intracelulares del linfocito T. Su gran ventaja conceptual: el reconocimiento del antígeno es INDEPENDIENTE del MHC (no necesita presentación antigénica), lo que esquiva uno de los mecanismos de evasión tumoral (la pérdida de expresión de HLA). CD19 es un blanco ideal porque se expresa en los linfocitos B (y sus malignidades) pero no en células madre ni en otros tejidos vitales. Es el tratamiento de las LLA-B y linfomas B refractarios/en recaída. La opción B (trasplante alogénico) usa células de un DONANTE, no las propias modificadas, y su mecanismo (injerto contra leucemia + reconstitución) es distinto. La opción A describe un anticuerpo monoclonal "desnudo" anti-CD19, que actúa por marcaje extracelular; un CAR-T no es un anticuerpo soluble, sino una célula viva ingenierizada (sí existen otros formatos como blinatumomab —un BiTE anti-CD19/CD3—, pero no es lo descrito). La opción D (vacuna de células dendríticas) busca CEBAR una respuesta nueva presentando antígenos, no infundir efectores ya armados; mecanismo y formato diferentes.