Neumología · preguntas tipo ENARM

LABA EN ASMA — HISTORIA Y EVIDENCIA DE SEGURIDAD: Los LABA (salmeterol, formoterol, vilanterol, indacaterol) son agonistas β₂ adrenérgicos de inicio prolongado (salmeterol: inicio lento 15-30 min, duración 12h; formoterol: inicio rápido 1-3 min, duración 12h — único LABA aceptable como reliever en combinación con ICS). ESTUDIO SMART (2006): el estudio SMART (Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial) demostró aumento estadísticamente significativo de muertes relacionadas con asma en pacientes que usaban salmeterol EN MONOTERAPIA sin ICS, particularmente en población afroamericana. Esto llevó a FDA a añadir BOXED WARNING para LABA en monoterapia en asma. Mecanismo hipotético: LABA sin ICS puede enmascarar inflamación subyacente, llevar a falsa sensación de control y retrasar tratamiento de exacerbaciones potencialmente fatales. RECOMENDACIONES ACTUALES: LABA NUNCA en monoterapia en asma. SIEMPRE con ICS, preferentemente en formulación combinada (que el paciente no pueda separar los componentes). FORMOTEROL + ICS (budesonide-formoterol, beclometasona-formoterol): el único reliever aceptado en el Track 1 de GINA por inicio rápido de formoterol. SALMETEROL + ICS (salmeterol-fluticasona): solo para mantenimiento — salmeterol NO tiene inicio rápido suficiente para rescate agudo. COMBINACIONES HABITUALES: budesonide/formoterol (Symbicort), fluticasona/salmeterol (Advair/Seretide), fluticasona/formoterol, beclometasona/formoterol, mometasona/formoterol, fluticasona/vilanterol (Relvar, 1 vez/día). LABA EN EPOC: los LABA en EPOC se usan también en monoterapia (sin ICS), y el patrón es diferente al asma — en EPOC los ICS no siempre añaden beneficio. DIFERENCIA CLAVE: LABA monoterapia PERMITIDA en EPOC, CONTRAINDICADA en ASMA. Los LABA en monoterapia (sin ICS concomitante) están contraindicados en asma por aumentar la mortalidad relacionada con la enfermedad, según el estudio SMART, que llevó a la FDA a añadir una advertencia de recuadro. Deben usarse siempre combinados con ICS en una formulación de dosis fija (que el paciente no pueda separar); esta combinación no solo es segura sino más eficaz que los ICS solos para el control de síntomas.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (NEUMOCOCO) — AGENTE ETIOLÓGICO MÁS FRECUENTE DE NAC: S. pneumoniae es el principal causante de NAC en el mundo, responsable de 30-40% de los casos en adultos hospitalizados, independientemente de la edad o comorbilidades. PRESENTACIÓN CLÁSICA: inicio AGUDO (horas), fiebre alta (39-40°C), escalofríos, ESPUTO HERRUMBROSO O OXIDADO (por oxidación de la hemoglobina en alvéolos inflamados), DOLOR PLEURÍTICO (inflamación pleural adyacente), consolidación LOBAR en RxTx (opacidad homogénea con broncograma aéreo), puede cursar con bacteriemia (10-30% → peor pronóstico). SCORE CURB-65 (Confusion, Urea >7 mmol/L, Respiratory rate ≥30, Blood pressure <90/60, ≥65 years): 0-1 punto = LEVE → ambulatorio; 2 puntos = MODERADA → hospitalización sala; 3-5 puntos = SEVERA → considerar UCI. OTROS AGENTES NAC: H. influenzae (más en EPOC, 2do lugar en algunos estudios); M. catarrhalis (anciano EPOC); ATÍPICOS: Mycoplasma (joven, tos seca, imagen intersticial, subagudo, IgM+); Chlamydophila pneumoniae (adulto, tos prolongada, puede asociar faringitis); Legionella (brotes, agua estancada, hiponatremia, diarrea, falla hepática, linfopenia). VIRAL: influenza (estacional, síntomas sistémicos prominentes), SARS-CoV-2. ESPUTO HERRUMBROSO: CLÁSICO de neumococo; herrín = oxidación Hb → color herrumbre. NO es característico de micoplasma (tos seca, esputo escaso) ni de legionela. TRATAMIENTO AMBULATORIO NAC LEVE: amoxicilina 1g c/8h × 5-7 días (primer línea si sin factores de riesgo atípicos); macrólido (azitromicina) si se sospecha atípico; amoxicilina-clavulánico 875/125 c/8h si comorbilidades. El cuadro típico del neumococo es: inicio agudo, fiebre alta, esputo herrumbroso (por oxidación de la hemoglobina), dolor pleurítico y consolidación lobar. El CURB-65 puntúa 0 en este caso: Confusión (0), Urea >7 mmol/L (0), FR ≥30 (0), PA <90/60 (0) y ≥65 años (0), lo que clasifica la NAC como leve apta para manejo ambulatorio.

LEGIONELLA PNEUMOPHILA — BACTERIA INTRACELULAR GRAM-NEGATIVA: la "enfermedad del legionario" fue descrita en 1976 en Filadelfia (hotel Bellevue-Stratford, convención Legión Americana → nombre). EPIDEMIOLOGÍA Y FUENTE: L. pneumophila habita sistemas de agua caliente artificial (jacuzzis, torres de refrigeración, humidificadores, sistemas de riego, duchas de hotel). NO se transmite persona a persona. Serogrupo 1 causa >90% de los casos clínicos. PRESENTACIÓN CLÍNICA CARACTERÍSTICA: fiebre alta, tos seca o escasa, síntomas extrapulmonares prominentes: HIPONATREMIA (SIADH, sodio <130 mEq/L en ~50% — uno de los pocos patógenos que causa hiponatremia tan marcada en NAC), DIARREA acuosa, HEPATITIS (ALT/AST elevadas), ALTERACIÓN COGNITIVA/ENCEFALOPATÍA, LDH elevada, linfopenia. Síntomas como "síndrome pseudogripal con confusión y diarrea + hiponatremia + exposición a agua" = LEGIONELLA hasta demostrar lo contrario. DIAGNÓSTICO: ANTIGENURIA URINARIA: gold standard práctico; detecta serogrupo 1; rápido (2-4h), específico, persiste días-semanas incluso con tratamiento ya iniciado — PRIMERA prueba a solicitar. Cultivo en agar BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract): lento (3-7 días), gold standard microbiológico para todos los serogrupos, necesario en brotes epidemiológicos. PCR: alta sensibilidad y especificidad, detecta todos los serogrupos. Serología (IgG): retrospectiva (4 semanas para seroconversión) — no útil en agudo. TRATAMIENTO: macrólido (azitromicina 500 mg/día IV u oral) O quinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg/día). Duración: 10-14 días (en inmunosuprimidos 21 días). Los β-lactámicos NO cubren Legionella (bacteria intracelular — los β-lactámicos no penetran en la célula). Quinolona puede ser preferida en severa/UCI por mayor penetración intracelular. FIEBRE DE PONTIAC: forma leve de legionelosis; cuadro pseudogripal autolimitado sin neumonía. Datos clásicos de Legionella: exposición a agua estancada/aerosoles (hotel, jacuzzi, torres de refrigeración), hiponatremia (SIADH), diarrea y síntomas extrapulmonares (hepatitis, nefritis, encefalopatía). El diagnóstico se hace con antigenuria urinaria (sensibilidad 70-80%, específica para serogrupo 1). Tratamiento: macrólido (azitromicina 500 mg/día) o quinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg/día) durante 10-14 días.