Nutrición Clínica · preguntas tipo ENARM

El síndrome metabólico según los criterios ATP III (NCEP) se diagnostica con la presencia de ≥3 de los 5 componentes siguientes: (1) obesidad abdominal —circunferencia de cintura >102 cm en hombres, >88 cm en mujeres (puntos de corte poblacionales menores en latinos/IDF); (2) triglicéridos ≥150 mg/dL; (3) colesterol HDL <40 mg/dL en hombres, <50 mg/dL en mujeres; (4) presión arterial ≥130/85 mmHg (o tratamiento antihipertensivo); (5) glucosa en ayuno ≥100 mg/dL (o DM2/tratamiento). Este paciente reúne LOS CINCO: cintura 106 cm (>102), triglicéridos 180 (≥150), HDL 35 (<40), PA 138/88 (≥130/85) y glucosa 112 (≥100). Como cumple ≥3, tiene síndrome metabólico (de hecho 5/5). La opción C es correcta porque enuncia bien la regla (≥3 de 5) y los componentes presentes. La opción A es falsa: hay múltiples componentes claramente alterados. La opción B contiene el error conceptual más importante: la glucosa de ayuno ALTERADA del síndrome metabólico es ≥100 mg/dL (no se requiere rango diabético de ≥126); 112 mg/dL ya cuenta como criterio (es prediabetes/glucosa anómala en ayuno). La opción D es incorrecta en la regla: aunque este paciente sí cumple los 5, el diagnóstico NO exige los 5 sino ≥3; afirmar que se requieren los 5 es un error de criterio.

La hiperglucemia es una complicación metabólica muy frecuente de la nutrición parenteral, porque las mezclas aportan grandes cantidades de glucosa intravenosa y porque el paciente crítico tiene resistencia a la insulina por el estrés (cortisol, catecolaminas, citocinas). La hiperglucemia no controlada aumenta el riesgo de infecciones, disfunción inmune y mortalidad. La GPC IMSS-818-17 fija la meta glucémica: se recomienda la glucosa sanguínea entre 140-180 mg/dL en los pacientes de terapia intensiva. Este paciente, con glucemias sostenidas de 210-240 mg/dL, está por encima del rango y requiere intensificar el control con insulina (opción D). Este rango "moderado" (140-180) refleja el cambio de paradigma posterior al estudio NICE-SUGAR, que demostró que el control glucémico ESTRICTO (80-110 mg/dL) aumentaba la mortalidad por hipoglucemias graves en el paciente crítico. Por eso la opción A es incorrecta: la meta de 80-110 mg/dL con control intensivo NO se recomienda en el paciente crítico actual, y la afirmación de que "no hay riesgo de hipoglucemia" es falsa —la hipoglucemia iatrogénica es precisamente el peligro de las metas demasiado estrictas. La opción C es un error grave: el control glucémico SÍ es esencial en la nutrición parenteral; descuidarlo perpetúa la hiperglucemia y sus complicaciones. La opción B es absurda y peligrosa: mantener glucemias >250 mg/dL no "garantiza aporte energético" sino que produce diuresis osmótica, deshidratación, mayor riesgo infeccioso y, en casos extremos, estado hiperosmolar; el exceso de glucosa también favorece la esteatosis hepática y el aumento de la producción de CO2. Otras medidas de seguridad metabólica en NPT que aborda la guía: vigilar el fósforo sérico y reponerlo si está bajo (prevención del síndrome de realimentación), limitar las emulsiones lipídicas de soya la primera semana, e introducir el aporte de forma gradual en el desnutrido severo. La hiperglucemia en el paciente con nutrición parenteral tiene un origen multifactorial: la carga exógena de glucosa de la mezcla, la resistencia a la insulina inducida por el estrés crítico y, en ocasiones, una velocidad de infusión de glucosa excesiva. Por ello, además de la insulina, conviene no exceder la oxidación máxima de glucosa (del orden de 4-7 mg/kg/min en el paciente con estrés, recomendándose no superar 5 mg/kg/min), ya que el aporte de glucosa por encima de la capacidad oxidativa se convierte en lipogénesis con esteatosis hepática y aumento de la producción de CO2, lo que puede dificultar el destete de la ventilación mecánica. El control glucémico debe acompañarse de una monitorización capilar frecuente para titular la insulina y evitar tanto la hiperglucemia sostenida como la hipoglucemia, ambas asociadas a peores desenlaces en el paciente crítico. La meta se alcanza ajustando insulina; la hiperglucemia sostenida de este paciente (210-240 mg/dL) está por encima del rango y debe corregirse intensificando el control con insulina.

La diarrea es la complicación gastrointestinal más frecuente de la nutrición enteral, pero con frecuencia se atribuye erróneamente a la fórmula cuando la causa real son los MEDICAMENTOS administrados por la sonda o de forma concomitante. La GPC IMSS-563-12 (Nutrición Enteral: Fórmulas, métodos de infusión e interacción fármaco-nutriente) es explícita: la incompatibilidad fisiológica generalmente da lugar a alteraciones gastrointestinales (diarrea, distensión abdominal, etc.), que a menudo se atribuyen a la fórmula de nutrición enteral, cuando el problema está realmente relacionado con los medicamentos; las causas de incompatibilidad fisiológica son la osmolalidad alta y el contenido de sorbitol. En este caso confluyen varios precipitantes farmacológicos: el sorbitol del jarabe (más de 20 g/día produce espasmos abdominales y diarrea, según la misma GPC), el sulfato de magnesio (efecto osmótico/catártico) y la metoclopramida (procinético, que la guía señala como causa de diarrea por incompatibilidad farmacológica). Por ello la conducta correcta es investigar y corregir la causa (suspender/sustituir el sorbitol, revisar el magnesio, diluir medicamentos hiperosmolares, lavar bien la sonda) ANTES de suspender el soporte (opción A). La opción B es un error frecuente y costoso: suspender la nutrición enteral asumiendo que "la diarrea siempre es por la fórmula" priva al paciente de su aporte nutricional cuando la causa suele ser corregible y medicamentosa. La opción C es inadecuada: dar antidiarreicos sin investigar la etiología puede enmascarar una causa infecciosa (p. ej. Clostridioides difficile) o farmacológica corregible. La opción D es desproporcionada: cambiar a nutrición parenteral total por una diarrea de causa probablemente medicamentosa abandona la vía enteral —que es preferible cuando el intestino funciona— y expone al paciente a las complicaciones de la parenteral. La GPC del paciente crítico (IMSS-818-17) refuerza este enfoque: no suspender la nutrición enteral ante la presencia de diarrea; el paciente debe continuar alimentándose mientras se evalúa la etiología para decidir el tratamiento adecuado. Los precipitantes farmacológicos incluyen la osmolalidad alta, el contenido de sorbitol del jarabe, el sulfato de magnesio (efecto osmótico/catártico) y la metoclopramida (procinético); la conducta es evaluar y corregir la causa antes de suspender la nutrición enteral.