Obstetricia y Perinatología · preguntas tipo ENARM

Esta paciente cumple los criterios de elegibilidad para tratamiento médico con metotrexato (MTX) del embarazo ectópico: estabilidad hemodinámica, ectópico no roto, ausencia de actividad cardiaca embrionaria, masa pequeña (<3.5–4 cm), β-hCG por debajo del umbral (clásicamente <5,000 mUI/mL —algunos protocolos <3,000–3,500 para máxima tasa de éxito), sin contraindicaciones (función hepática/renal y biometría normales, no lactancia, no inmunodeficiencia, no úlcera péptica activa), y disposición/posibilidad de seguimiento. El MTX es un antagonista del ácido fólico que detiene la proliferación del trofoblasto. El esquema de dosis única más usado mide β-hCG el día 1 (o día 0), repite el día 4 y el día 7: se considera respuesta adecuada si la β-hCG desciende ≥15% entre el día 4 y el día 7; si no desciende, se administra una segunda dosis o se reevalúa para cirugía. Luego se sigue semanalmente hasta negativizar. La opción B es incorrecta: la cirugía urgente se reserva para el ectópico ROTO o con inestabilidad hemodinámica o contraindicación/falla del MTX; no todo ectópico requiere cirugía inmediata. La opción C es incorrecta: el misoprostol NO es el tratamiento del embarazo ectópico (su rol es en aborto/maduración cervical); para el ectópico el fármaco es el metotrexato. La opción D es incorrecta porque el manejo expectante puro se limita a casos muy seleccionados con β-hCG baja y en descenso espontáneo (típicamente <1,000–1,500 y descendiendo); con β-hCG de 2,800 estática no es seguro solo observar.

El cuadro describe sangrado transvaginal abundante, dolor cólico, orificio cervical interno ABIERTO con tejido protruyendo y restos ovulares intrauterinos por ecografía: esto define un aborto incompleto/en evolución, donde la gestación ya no es viable y la expulsión está en curso pero quedan restos en la cavidad. La clave diagnóstica es la combinación cuello abierto + restos intrauterinos. La opción A (amenaza de aborto) es incorrecta porque en la amenaza el orificio cervical permanece CERRADO, el embarazo es potencialmente viable (puede haber actividad cardiaca) y el sangrado suele ser escaso; aquí el cuello está abierto y no hay viabilidad. La opción C (aborto completo) es incorrecta porque en el aborto completo la cavidad uterina está VACÍA (endometrio en línea media, sin restos), el sangrado y el dolor disminuyen y el cuello tiende a cerrarse tras la expulsión total; en este caso la ecografía muestra restos, por lo que la expulsión es parcial. La opción B (anembriónico/huevo muerto retenido) es incorrecta porque el aborto diferido/retenido cursa con orificio cervical CERRADO y ausencia de expulsión activa (saco sin embrión o embrión sin latido retenido sin sangrado significativo); aquí el cuello está abierto y hay expulsión en curso. Manejo: ante aborto incompleto con sangrado, las opciones son evacuación uterina por aspiración manual endouterina (AMEU, de elección en <12 SDG por menor morbilidad que el LUI), legrado, o manejo médico con misoprostol según estabilidad y disponibilidad; en esta paciente con sangrado abundante se prioriza estabilización y evacuación.

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA: causada por el protozoo TOXOPLASMA GONDII (huésped definitivo: gato; huéspedes intermediarios: humanos, ovejas, cerdos). Transmisión vertical SOLO en infección materna PRIMARIA durante el embarazo (en inmunocompetentes; en VIH puede haber reactivación). RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL inversamente proporcional al trimestre, GRAVEDAD directamente proporcional: 1T transmisión 10-15% pero severa (aborto, muerte fetal, secuelas neurológicas graves); 2T transmisión 25-30% moderada; 3T transmisión 60-70% pero la mayoría asintomáticos al nacer (riesgo de coriorretinitis tardía hasta los 20 años). TÉTRADA DE SABIN (clásica de toxo congénita): (1) CORIORRETINITIS — la manifestación más frecuente (75-90% a largo plazo), generalmente macular bilateral, con cicatrices pigmentadas; (2) HIDROCEFALIA obstructiva por ependimitis con obstrucción del acueducto de Silvio; (3) CALCIFICACIONES INTRACRANEALES difusas (corticales, periventriculares, ganglios basales) — clave del diagnóstico diferencial vs CMV (calcificaciones SOLO periventriculares en CMV); (4) CONVULSIONES/RETRASO PSICOMOTOR. Otros: hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, trombocitopenia, exantema. La mayoría (70-90%) son ASINTOMÁTICOS al nacer y desarrollan secuelas tardías (coriorretinitis, sordera, déficit cognitivo). DIAGNÓSTICO MATERNO: serología IgG e IgM en 1ª consulta prenatal. IgG+/IgM− → infección antigua, sin riesgo (recomendación de vigilancia si seronegativa). IgG−/IgM− → susceptible, repetir cada trimestre y educar prevención. IgG+/IgM+ → posible infección reciente, confirmar con test de avidez de IgG (avidez alta >60% = infección >4 meses, baja = reciente). Seroconversión documentada (IgG− → IgG+) confirma infección reciente. DIAGNÓSTICO FETAL: PCR para T. gondii en LÍQUIDO AMNIÓTICO ≥18 SEMANAS (sensibilidad 80-95%); USG fetal seriado buscando hidrocefalia, calcificaciones, hepatomegalia, ascitis. TRATAMIENTO MATERNO: si seroconversión confirmada SIN infección fetal probada → ESPIRAMICINA 1 g VO cada 8 horas hasta el parto (reduce transmisión vertical 50-70%, NO atraviesa placenta efectivamente entonces no trata al feto, solo previene paso). Si INFECCIÓN FETAL CONFIRMADA o sospecha alta tras semana 18 → cambiar a PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + ÁCIDO FOLÍNICO (atraviesa placenta, trata feto; pirimetamina TERATÓGENA en 1T por antagonismo de folato, NO usar antes de 14 semanas). Tratamiento del neonato infectado: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico durante 1 año. PROFILAXIS PRIMARIA (la más importante): evitar carne cruda/poco cocida (cocinar a >67°C o congelar a −20°C × 24 h), lavar frutas/verduras, lavar manos tras manipular tierra/jardinería (guantes), evitar cambiar arena de gato (delegar a tercero o usar guantes y cambiar diario), evitar gatos jóvenes que cazan al aire libre. ERROR ENARM CLÁSICO: confundir tétrada de Sabin (toxo) con tétrada de Gregg (rubéola: SORDERA + CATARATAS + CARDIOPATÍA — PCA, estenosis pulmonar — + RETRASO). Otra confusión: calcificaciones DIFUSAS = toxo, calcificaciones PERIVENTRICULARES = CMV. La hidrocefalia es típica de toxo (no de CMV, donde predomina microcefalia). La tétrada de Sabin de la toxoplasmosis congénita incluye coriorretinitis (lesión ocular más característica, macular, bilateral en ~80%), hidrocefalia (por obstrucción del acueducto de Silvio por ependimitis), calcificaciones intracraneales difusas (periventriculares y en ganglios basales, a diferencia de las solo periventriculares del CMV) y retraso psicomotor/convulsiones, secundaria a infección materna primaria por Toxoplasma gondii. La profilaxis primaria es evitar heces de gato (jardinería con guantes, cambio de arena por terceros), no ingerir carne cruda o poco cocida y lavar frutas/verduras. El tamizaje es serología IgG/IgM en la primera consulta; ante seroconversión se da espiramicina 1 g VO cada 8 horas y PCR en líquido amniótico tras la semana 18, y si se confirma infección fetal se cambia a pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico desde el segundo trimestre.