Ortopedia y Traumatología · preguntas tipo ENARM

La clasificación de Wagner-Meggitt estratifica el pie diabético en seis grados: 0 = pie de riesgo sin úlcera (piel íntegra, deformidades/callosidades); 1 = úlcera superficial que afecta todo el espesor de la piel sin rebasar el tejido celular subcutáneo (no llega a tendón, cápsula ni hueso); 2 = úlcera profunda que penetra y expone tendón, cápsula o hueso, SIN absceso ni osteomielitis; 3 = úlcera profunda complicada con absceso, osteomielitis o artritis séptica; 4 = gangrena localizada (antepié o talón); 5 = gangrena extensa de todo el pie. La lesión descrita —úlcera profunda cuyo fondo expone el tendón flexor y la cápsula articular, pero sin absceso, osteomielitis ni gangrena— corresponde a un grado 2: la afectación de estructuras profundas (tendón/cápsula) la separa del grado 1 (que no las alcanza), y la ausencia de infección profunda y de gangrena excluye los grados 3 a 5. El pilar prioritario del manejo, según la GPC-SS-005-20 de pie diabético, es la combinación de descarga de presión (offloading) sobre la zona ulcerada —fundamental porque la presión repetida sobre una úlcera neuropática impide su cicatrización—, el desbridamiento del tejido desvitalizado y la curación con apósitos adecuados, el control glucémico estricto, la valoración vascular (descartar enfermedad arterial periférica que comprometa la cicatrización) y el tratamiento de la infección si la hubiera. La opción B es incorrecta: hay una úlcera profunda establecida, por lo que no es grado 0 y sí requiere desbridamiento y curaciones. La opción C es desproporcionada y errónea en el grado: no hay gangrena (no es grado 4) y la amputación mayor inmediata no está indicada en una úlcera sin gangrena ni infección no controlada. La opción D es incorrecta: el grado 5 implica gangrena extensa de todo el pie, que no existe aquí.

El cuadro es el clásico de rotura del LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (B): mecanismo de pivote/desaceleración sin contacto con cambio brusco de dirección (frecuente en fútbol y básquetbol, más en mujeres por factores anatómicos y neuromusculares), "pop" audible, hemartros rápido (en horas, por la rica vascularización del LCA) e inestabilidad. La prueba de Lachman (rodilla a 20-30°, traslación anterior aumentada con tope blando) es la más sensible y específica; cajón anterior y pivot-shift complementan. La GPC IMSS-388-10 reconoce la exploración clínica como base diagnóstica y la RESONANCIA MAGNÉTICA como estudio de imagen de elección para confirmar la lesión y valorar lesiones asociadas (meniscos, otros ligamentos, hueso subcondral). La opción A es incorrecta: la lesión del colateral medial da dolor e inestabilidad en valgo, no el patrón de Lachman con hemartros rápido, y la radiografía no muestra ligamentos. La opción C es errónea: la rotura del tendón rotuliano cursa con incapacidad para la extensión activa y patela alta, no con este mecanismo de pivote ni Lachman positivo. La opción D es incorrecta: la condromalacia rotuliana es dolor anterior crónico, no una lesión aguda con hemartros, y la TC no es su estudio de elección.

El cuadro —adolescente con dolor óseo profundo, constante y nocturno, masa de crecimiento progresivo en el fémur distal y una radiografía con reacción perióstica e imagen "en rayos de sol"— es el patrón clásico del osteosarcoma. La GPC IMSS-197-13 lo define (según la OMS) como una neoplasia maligna de alto grado, primaria de hueso, más común del esqueleto apendicular (huesos largos del brazo o pierna), caracterizada por la formación directa de hueso inmaduro u osteoide, y que ocurre comúnmente en personas jóvenes. La guía precisa que es la causa más frecuente de cáncer primario de hueso en niños, adolescentes y adultos jóvenes, con rango de edad entre los 10 y 25 años (mediana de 16) y, de forma muy útil para el ENARM, que existe una predilección por los huesos de la rodilla: fémur distal y tibia proximal en aproximadamente el 75% de los casos, siendo la segunda localización más frecuente el extremo proximal del húmero. El dolor se reporta en el 100% de los casos en el sitio primario del tumor. Por ello la opción B es correcta. La opción A es falsa por partida doble: el osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa) es el tumor óseo BENIGNO más frecuente, no maligno, y se localiza típicamente en la metáfisis de huesos largos (rodilla, húmero proximal) creciendo en dirección opuesta a la articulación. La opción C es incorrecta: el mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas propia del adulto mayor, no del adolescente. La opción D confunde categorías: el quiste óseo simple es una lesión BENIGNA (no maligna) frecuente en niños, típica del húmero proximal. La conducta correcta ante este hallazgo es referir SIN biopsia previa a un centro con experiencia, como se aborda en otra pregunta de esta serie. Vale la pena recordar el dato epidemiológico de la GPC: el osteosarcoma es la causa más frecuente de cáncer primario de hueso en niños y adolescentes, con una mediana de edad al diagnóstico de 16 años y un segundo pico al final de la vida adulta asociado a enfermedad de Paget; afecta más a hombres que a mujeres y aproximadamente el 80% se presenta de forma localizada. La estadificación inicial incluye radiografía simple en dos planos como estudio óptimo de primer contacto, resonancia magnética para evaluar la extensión local y tomografía de tórax para buscar metástasis pulmonares, mientras que la fosfatasa alcalina y la deshidrogenasa láctica elevadas se consideran factores de mal pronóstico. La opción correcta describe el osteosarcoma como el tumor óseo maligno primario más frecuente en niños y adolescentes (mediana de 16 años), con predilección por los huesos alrededor de la rodilla en aproximadamente el 75% de los casos.