Pediatría General · preguntas tipo ENARM

La clave es el predominio de bilirrubina DIRECTA (conjugada): una bilirrubina directa >1 mg/dL o >20 % de la bilirrubina total define COLESTASIS y es SIEMPRE patológica, a cualquier edad. Sumado a acolia (heces pálidas) y coluria (orina oscura), el cuadro orienta a obstrucción del flujo biliar, siendo la ATRESIA DE VÍAS BILIARES la causa que NO puede pasarse por alto, porque la portoenterostomía de Kasai tiene mejor pronóstico cuando se realiza idealmente antes de los 45-60 días de vida. Por eso la opción D es correcta y la conducta es estudio urgente (ultrasonido hepatobiliar, perfil hepático, GGT, gammagrafía/colangiografía según protocolo) y referencia inmediata. La opción A es un error grave y frecuente: la ictericia por leche materna es de predominio INDIRECTO, no cursa con acolia/coluria ni hepatomegalia, y "esperar un mes" en una colestasis retrasaría el Kasai con daño hepático irreversible. La opción C es incorrecta porque la incompatibilidad ABO produce hiperbilirrubinemia INDIRECTA hemolítica (Coombs, esferocitos, anemia) y aparece en los primeros días, no a las 4 semanas con bilirrubina directa elevada; además la fototerapia NO trata la bilirrubina directa (puede producir el "síndrome del bebé bronceado") y está contraindicada como tratamiento de la colestasis. La opción B confunde el cuadro con ictericia por leche materna y propone una prueba de suspensión que solo aplica a la hiperbilirrubinemia indirecta.

La práctica que aumenta el riesgo de SMSL y muerte por sofocación, y que debes corregir, es tener almohadas, cobertores acolchados sueltos, peluches o protectores de cuna (bumpers) dentro de la superficie de sueño. La opción B es la correcta como respuesta a "qué corregir": estos objetos blandos pueden obstruir la vía aérea, causar reinhalación de CO2 y sobrecalentamiento; la cuna debe estar VACÍA salvo por el colchón firme con sábana ajustada. La opción A describe la práctica correcta (supino + superficie firme y plana), no un riesgo. La opción C también es correcta y recomendada: compartir habitación sin compartir cama (room-sharing) reduce hasta ~50% el riesgo de SMSL los primeros 6 meses; por eso no es lo que hay que corregir. La opción D describe una medida protectora: ofrecer el chupón al dormir se asocia a menor riesgo de SMSL (su mecanismo exacto no está del todo claro, pero la asociación protectora es consistente); no se debe forzar ni reinsertar si se cae, y en el lactante amamantado se ofrece una vez establecida la lactancia (~3-4 semanas).

ASMA PEDIÁTRICA — CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD (para iniciar tratamiento): INTERMITENTE: síntomas ≤2 días/semana, sin síntomas nocturnos, FEV1 ≥80% predicho, sin limitación de actividad. PERSISTENTE LEVE: síntomas >2 días/semana pero no diarios, síntomas nocturnos 3-4/mes, SABA >2 días/semana, FEV1 ≥80%. PERSISTENTE MODERADA: síntomas diarios, síntomas nocturnos >1/semana, uso diario de SABA, FEV1 60-79%. PERSISTENTE SEVERA: síntomas continuos, nocturnos frecuentes, actividad muy limitada, FEV1 <60%. DIAGNÓSTICO en niños ≥5 años: ESPIROMETRÍA — patrón obstructivo (FEV1/FVC <0.70) con REVERSIBILIDAD (aumento FEV1 ≥12% o ≥200 mL post-broncodilatador) confirma asma. En <5 años: diagnóstico clínico (sibilancias recurrentes, respuesta a broncodilatador). TRATAMIENTO ESCALONADO — GUÍA GINA 2024: PASO 1 (asma leve intermitente): SABA a demanda + CI en dosis bajas "cuando se use el SABA" (nueva recomendación GINA ≥2019 — formoterol-beclometasona o budesonida-formoterol a demanda también es opción). PASO 2 (asma persistente leve): CI a DOSIS BAJAS diario (primera línea) + SABA a demanda. Alternativa: montelukast (menos eficaz). El caso del niño (síntomas >2 días/semana, SABA >2×/sem, síntomas nocturnos) corresponde a PERSISTENTE LEVE → Paso 2. PASO 3 (persistente moderada): CI dosis bajas + LABA (salmeterol/formoterol) — SIEMPRE en combinación (nunca LABA solo). O CI dosis medias solo. PASO 4: CI dosis medias-altas + LABA. PASO 5: añadir tiotropio, anticuerpos monoclonales (omalizumab anti-IgE, dupilumab anti-IL-4/13, mepolizumab anti-IL-5). CORTICOIDES INHALADOS — MECANISMO: reducen la inflamación eosinofílica de la vía aérea, disminuyen la hiperreactividad bronquial, reducen la frecuencia e intensidad de exacerbaciones (reducen hospitalizaciones hasta 60-70%). Son el pilar del tratamiento controlador. FÁRMACOS CI disponibles: budesonida (pMDI, nebulizado, DPI); fluticasona propionato (pMDI + spacer); beclometasona; mometasona; fluticasona furoato. EFECTOS ADVERSOS de CI a dosis bajas: mínimos. Candidosis orofaríngea (enjuagarse la boca post-inhalación previene), voz ronca (disfonía). A dosis altas crónicas: supresión del eje HHA, retraso del crecimiento (~0.5 cm/año, no progresivo). SABA COMO RESCATE: salbutamol/albuterol — broncodilatador de acción rápida, para síntomas agudos. Si el paciente usa SABA >2 veces/semana, es indicador de control insuficiente → escalar tratamiento. MONTELUKAST: antagonista de receptores de cisteinil-leucotrienos (CysLT1). Útil en asma + rinitis alérgica comórbida, asma inducida por ejercicio, o como complemento al CI. Menos eficaz que CI como monoterapia controladora. LABA EN MONOTERAPIA: CONTRAINDICADO — aumenta el riesgo de muerte por asma (advertencia caja negra FDA). Siempre en combinación fija con CI. ERROR ENARM: (1) prescribir montelukast como controlador de primera línea — menos eficaz que CI; (2) dar LABA solo — contraindicado; (3) no enseñar la técnica inhalatoria y uso de espaciador en <8 años. En asma persistente leve (síntomas >2 días/semana, SABA >2 veces/semana, síntomas nocturnos 3-4/mes, sin limitación grave de la actividad), los corticoides inhalados —budesonida, fluticasona o beclometasona— son el pilar del control a largo plazo: reducen la inflamación, las exacerbaciones y las hospitalizaciones y mejoran la función pulmonar; el SABA (salbutamol) se mantiene como rescate. Debe revisarse la técnica inhalatoria y la adherencia en cada consulta.