Medicina Física y Rehabilitación · preguntas tipo ENARM

Tras una inmovilización prolongada por fractura (en este caso una fractura de Colles del radio distal, frecuente en mujeres mayores con osteoporosis tras caída con la mano extendida), aparecen de forma predecible los efectos del desuso: rigidez articular por acortamiento capsular y adherencias, hipotrofia y debilidad muscular, pérdida de propiocepción y limitación funcional. El objetivo de la rehabilitación post-inmovilización, según los principios de medicina física y rehabilitación (Braddom), es restaurar el rango de movimiento, la fuerza y la función, devolviendo al paciente su independencia en las actividades de la vida diaria. El abordaje correcto incluye: control del dolor y el edema residual, termoterapia (p. ej. baños de parafina o calor húmedo) para preparar los tejidos, ejercicios de movilización PROGRESIVA (activos asistidos → activos → con estiramiento) para recuperar el arco de muñeca, dedos y prosupinación, fortalecimiento GRADUAL del antebrazo y la mano, y reeducación funcional con tareas de la vida diaria. Por eso la opción A es correcta. La opción B es incorrecta: la fractura ya consolidó (la inmovilización de Colles típica es de ~4-6 semanas); prolongarla innecesariamente solo agrava la rigidez y la atrofia. La opción C es un error de dosificación: el fortalecimiento contra resistencia máxima desde el primer día, sin progresión, es excesivo para un tejido recién liberado de la inmovilización y puede causar dolor, inflamación e incluso refractura; el principio es la progresión gradual. La opción D contradice la indicación de rehabilitar: dejar la muñeca en reposo sin terapia perpetúa la rigidez y la pérdida funcional —la recuperación NO es espontánea y la rehabilitación activa es necesaria. El concepto clave es que la inmovilización tiene un costo (síndrome de desuso) y la rehabilitación post-fractura es la intervención que revierte ese costo de forma graduada y supervisada. En esta paciente conviene además vigilar y prevenir complicaciones frecuentes de la fractura de Colles, como la rigidez de los dedos por edema, la disminución de la prosupinación del antebrazo y, sobre todo, el síndrome doloroso regional complejo (distrofia simpático-refleja), cuya prevención se favorece con la movilización temprana de los dedos durante la propia inmovilización, un buen control del dolor y la elevación para reducir el edema; detectar de forma oportuna el dolor desproporcionado, los cambios tróficos y la hipersensibilidad permite intervenir antes de que se establezca esta complicación. El abordaje incluye movilización progresiva, fortalecimiento gradual, termoterapia y reeducación funcional, controlando el dolor y el edema.

El índice de Barthel se puntúa de 0 a 100 (90 para pacientes limitados en silla de ruedas) y la GPC DIF-331-09 establece categorías de dependencia para su interpretación: total < 20; grave = 20 a 35; moderada = 40 a 55; leve > 60; y autónomo = 100. Con 30 puntos, este paciente se ubica en la categoría de dependencia GRAVE (20 a 35), por lo que la opción D es correcta. La opción A (total) corresponde a menos de 20 puntos; 30 supera ese umbral. La opción C (moderada) corresponde a 40-55, por encima de la puntuación obtenida. La opción B (autónomo) es 100, lo que describiría a un paciente totalmente independiente, claramente no es el caso. El valor de clasificar correctamente radica en el pronóstico funcional: la GPC señala que los grupos de dependencia moderada y leve son los que tienen mayor probabilidad de recuperar la independencia con el tratamiento adecuado, mientras que los grados grave y total requieren un plan de rehabilitación más prolongado y mayor apoyo del cuidador. Detalles operativos relevantes que la guía enfatiza: cada ítem puede valer 0, 5, 10 o 15 puntos; para deposición y micción se valora la semana previa; el índice puede ser aplicado por el médico, enfermera, terapeuta o cuidador y se tarda unos 30 segundos por ítem porque se basa en funciones ya observadas. El Barthel, además, es útil para el seguimiento longitudinal (mide cambios a corto plazo), por lo que se recomienda reevaluarlo periódicamente para documentar la evolución del programa de rehabilitación. Es importante no confundir la puntuación numérica con un mero dato administrativo: una caída en la puntuación a lo largo del tiempo debe alertar sobre una complicación intercurrente (infección, depresión, dolor de hombro hemipléjico, espasticidad creciente, una nueva caída o un deterioro neurológico), mientras que una mejoría sostenida valida la eficacia del plan terapéutico y orienta el alta. Por su gran valor predictivo sobre mortalidad, estancia en unidades de rehabilitación y ubicación al alta hospitalaria, el Barthel también es una herramienta de comunicación entre niveles asistenciales: traducir el estado del paciente a una cifra reproducible permite que el equipo de hospitalización, el de rehabilitación y la familia compartan un lenguaje común sobre el grado de dependencia y los objetivos a alcanzar.

El manejo de la espasticidad es escalonado y depende de su distribución (focal vs generalizada), su impacto funcional y la respuesta a medidas previas. En la espasticidad FOCAL e incapacitante —como la de los flexores de muñeca/dedos descrita, que afecta la higiene y la función de una mano concreta y no es generalizada— el tratamiento de elección es la INFILTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A en los músculos espásticos seleccionados (opción D). La toxina bloquea la liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular, produciendo una denervación química reversible que reduce la hiperactividad muscular durante varios meses; su efecto es localizado, lo que permite tratar grupos concretos sin los efectos sistémicos de los fármacos orales. Debe combinarse SIEMPRE con terapia física/estiramientos y, según el caso, órtesis, para maximizar la ganancia funcional. La opción A (baclofeno oral a dosis altas como primera opción para espasticidad focal) es incorrecta: los antiespásticos orales (baclofeno, tizanidina, diazepam) son más útiles en la espasticidad GENERALIZADA; usarlos a dosis altas para un problema focal expone a sedación, debilidad e hipotensión sin la ventaja de la acción local. La opción C (bomba de baclofeno intratecal) es un tratamiento de espasticidad GRAVE y GENERALIZADA (sobre todo de miembros inferiores/origen espinal) refractaria, no de primera línea para una espasticidad focal de la mano. La opción B (suspender la terapia física y solo analgésicos) es claramente errónea: la terapia física, el estiramiento, el posicionamiento y las órtesis son la base del manejo de la espasticidad y nunca deben suspenderse; los analgésicos no tratan la espasticidad.