Caso 1
Un hombre de 55 años acude a consulta externa de cardiología de un hospital de la SS por disnea de esfuerzo progresiva. A la exploración se ausculta un soplo diastólico precoz, de tono alto, decreciente y "aspirativo", que se oye mejor en el 3.er espacio intercostal izquierdo (foco accesorio de Erb), con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y en espiración. La presión arterial es 150/45 mmHg. ¿Cuál es el diagnóstico semiológico más probable?
- A. Insuficiencia aórtica (soplo diastólico aspirativo en foco de Erb con presión diferencial amplia)
- B. Estenosis mitral (soplo diastólico de retumbo en ápex)
- C. Estenosis aórtica (soplo sistólico eyectivo irradiado a carótidas)
- D. Insuficiencia tricuspídea (soplo holosistólico que aumenta con la inspiración)
El cuadro es clásico de insuficiencia aórtica (IA) crónica. El soplo de la IA es DIASTÓLICO precoz (protodiastólico), de tono ALTO, decreciente y de carácter "aspirativo" o "en chorro de vapor", causado por el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole a través de una válvula incompetente. Se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo, en el foco accesorio de Erb (3.er espacio intercostal izquierdo), y se acentúa con las maniobras que acercan la aorta a la pared torácica y aumentan el reflujo: paciente sentado, inclinado hacia adelante y en apnea espiratoria. La presión arterial de 150/45 mmHg muestra una presión diferencial (de pulso) AMPLIA —elevación de la sistólica por el gran volumen latido y caída de la diastólica por el reflujo y la rápida descarga aórtica—, sello hemodinámico de la IA. La opción B es incorrecta: la estenosis mitral también da un soplo diastólico, pero es un RETUMBO de tono BAJO en el ápex (con la campana, en decúbito lateral izquierdo) y refuerzo presistólico, no un soplo aspirativo en Erb. La opción C describe la valvulopatía opuesta en el tiempo: la estenosis aórtica produce un soplo SISTÓLICO eyectivo (crescendo-decrescendo) irradiado a carótidas, con pulso parvus et tardus, no un soplo diastólico. La opción D es incorrecta: la insuficiencia tricuspídea da un soplo HOLOSISTÓLICO que aumenta con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo), localizado en el borde esternal izquierdo bajo, no diastólico.
Perla ENARM: ante un soplo diastólico, decide primero "tono alto + foco de Erb + sentado/espiración" (IA) versus "tono bajo + ápex + campana/decúbito lateral" (estenosis mitral); y recuerda que la presión diferencial amplia y los signos periféricos de pulso saltón son la firma de la IA crónica significativa.
Caso 2
Varón de 65 años, diabético y fumador, refiere dolor en la pantorrilla al caminar dos cuadras que cede con el reposo (claudicación intermitente). A la exploración, el médico de la UMF encuentra pulsos pedio y tibial posterior disminuidos, piel fría, sin vello y uñas distróficas en el pie. Decide calcular el índice tobillo-brazo (ITB). ¿Cómo se calcula y qué valor confirma enfermedad arterial periférica?
- A. PA sistólica del brazo ÷ PA sistólica del tobillo; un valor > 1.4 confirma enfermedad arterial
- B. PA diastólica del tobillo ÷ PA diastólica del brazo; un valor de 1.0 confirma enfermedad arterial
- C. PA sistólica del tobillo ÷ PA sistólica del brazo (la mayor de ambos brazos); un valor ≤ 0.90 confirma enfermedad arterial periférica
- D. Frecuencia del pulso pedio ÷ frecuencia del pulso radial; un valor < 0.5 confirma enfermedad arterial
La clínica del caso —claudicación intermitente, pulsos distales disminuidos, piel fría, pérdida de vello y uñas distróficas en un diabético fumador— es típica de enfermedad arterial periférica (EAP) de miembros inferiores. El índice tobillo-brazo (ITB o índice tobillo-braquial) es la prueba de tamizaje y diagnóstico de primera línea, sencilla y no invasiva: se mide con esfigmomanómetro y Doppler la presión arterial sistólica en el tobillo (arterias pedia y tibial posterior, tomando la mayor de cada pierna) y en ambos brazos (arteria braquial), y se calcula dividiendo la presión sistólica del TOBILLO entre la presión sistólica del BRAZO MÁS ALTA de los dos (opción C). Interpretación: valores entre 0.91 y 1.30 (≈ 0.9–1.4) son normales; un ITB ≤ 0.90 confirma EAP (cuanto menor, más grave: < 0.40 indica isquemia crítica); y un ITB > 1.40 indica arterias incompresibles por calcificación de la media (frecuente en diabéticos y nefrópatas), lo que invalida la prueba y obliga a otros métodos (índice dedo-brazo). La opción A invierte la fórmula (brazo/tobillo) y malinterpreta el > 1.4. La opción B usa erróneamente la presión DIASTÓLICA: el ITB se calcula con presiones SISTÓLICAS. La opción D es absurda: el ITB usa presiones, no frecuencias de pulso. Perla ENARM de alto rendimiento: el ITB ≤ 0.90 tiene alta sensibilidad y especificidad para EAP y, además, es un marcador de aterosclerosis sistémica que predice mayor riesgo cardiovascular global; la GPC mexicana recomienda la historia clínica, la exploración física y el ITB para el diagnóstico, reservando la imagen (Doppler dúplex, angio-TC) para cuando se considera intervención.
Caso 3
Una estudiante de pregrado pregunta a su profesor de propedéutica cuál es la mejor técnica para auscultar los ruidos de galope (S3 y S4), que son ruidos de baja frecuencia procedentes del ventrículo izquierdo. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones es la correcta?
- A. Usar la membrana del estetoscopio con presión firme, con el paciente sentado e inclinado hacia adelante en espiración
- B. Es indiferente la membrana o la campana, ya que S3 y S4 son ruidos de alta frecuencia
- C. Usar la membrana en el foco aórtico, pidiendo al paciente que realice maniobra de Valsalva sostenida
- D. Usar la campana del estetoscopio aplicada con suavidad sobre el ápex, con el paciente en decúbito lateral izquierdo
Los galopes S3 y S4 son ruidos de BAJA frecuencia (sordos), y la técnica de auscultación debe optimizarse para captarlos. La regla propedéutica es: (1) usar la CAMPANA del estetoscopio, porque transmite las bajas frecuencias (la membrana filtra/atenúa las bajas y resalta las altas); (2) aplicar la campana con SUAVIDAD —si se presiona con fuerza, la piel se tensa y actúa como membrana, eliminando justamente las bajas frecuencias que se buscan—; (3) auscultar en el ÁPEX para los ruidos del ventrículo IZQUIERDO; y (4) colocar al paciente en DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO, posición que acerca el ápex a la pared torácica y aumenta notablemente la audibilidad de S3, S4 y del retumbo de la estenosis mitral. Por eso la opción D es correcta. La opción A describe la técnica para el ROCE PERICÁRDICO y para los soplos de alta frecuencia (membrana, sentado e inclinado hacia adelante en espiración es la maniobra para la INSUFICIENCIA aórtica y el roce), no para los galopes. La opción C es incorrecta: la membrana en foco aórtico sirve para soplos de alta frecuencia, y la maniobra de Valsalva se emplea para evaluar el comportamiento dinámico de soplos (p. ej. miocardiopatía hipertrófica), no para auscultar galopes. La opción B contiene un error de fondo: S3 y S4 son de BAJA frecuencia, no de alta; precisamente por eso NO es indiferente el dispositivo y se requiere la campana. Perla técnica: para los ruidos del corazón DERECHO (p. ej. S3/S4 derechos), auscultar en el borde paraesternal izquierdo bajo y observar que aumentan con la INSPIRACIÓN (signo de Rivero-Carvallo / aumento del retorno venoso), mientras que los izquierdos aumentan en espiración y en decúbito lateral izquierdo.