Caso 1
Un hombre de 55 años acude a consulta externa de cardiología de un hospital de la SS por disnea de esfuerzo progresiva. A la exploración se ausculta un soplo diastólico precoz, de tono alto, decreciente y "aspirativo", que se oye mejor en el 3.er espacio intercostal izquierdo (foco accesorio de Erb), con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y en espiración. La presión arterial es 150/45 mmHg. ¿Cuál es el diagnóstico semiológico más probable?
- A. Insuficiencia aórtica (soplo diastólico aspirativo en foco de Erb con presión diferencial amplia)
- B. Estenosis mitral (soplo diastólico de retumbo en ápex)
- C. Estenosis aórtica (soplo sistólico eyectivo irradiado a carótidas)
- D. Insuficiencia tricuspídea (soplo holosistólico que aumenta con la inspiración)
El cuadro es clásico de insuficiencia aórtica (IA) crónica. El soplo de la IA es DIASTÓLICO precoz (protodiastólico), de tono ALTO, decreciente y de carácter "aspirativo" o "en chorro de vapor", causado por el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole a través de una válvula incompetente. Se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo, en el foco accesorio de Erb (3.er espacio intercostal izquierdo), y se acentúa con las maniobras que acercan la aorta a la pared torácica y aumentan el reflujo: paciente sentado, inclinado hacia adelante y en apnea espiratoria. La presión arterial de 150/45 mmHg muestra una presión diferencial (de pulso) AMPLIA —elevación de la sistólica por el gran volumen latido y caída de la diastólica por el reflujo y la rápida descarga aórtica—, sello hemodinámico de la IA. La opción B es incorrecta: la estenosis mitral también da un soplo diastólico, pero es un RETUMBO de tono BAJO en el ápex (con la campana, en decúbito lateral izquierdo) y refuerzo presistólico, no un soplo aspirativo en Erb. La opción C describe la valvulopatía opuesta en el tiempo: la estenosis aórtica produce un soplo SISTÓLICO eyectivo (crescendo-decrescendo) irradiado a carótidas, con pulso parvus et tardus, no un soplo diastólico. La opción D es incorrecta: la insuficiencia tricuspídea da un soplo HOLOSISTÓLICO que aumenta con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo), localizado en el borde esternal izquierdo bajo, no diastólico.
Perla ENARM: ante un soplo diastólico, decide primero "tono alto + foco de Erb + sentado/espiración" (IA) versus "tono bajo + ápex + campana/decúbito lateral" (estenosis mitral); y recuerda que la presión diferencial amplia y los signos periféricos de pulso saltón son la firma de la IA crónica significativa.
Caso 2
Varón de 65 años, diabético y fumador, refiere dolor en la pantorrilla al caminar dos cuadras que cede con el reposo (claudicación intermitente). A la exploración, el médico de la UMF encuentra pulsos pedio y tibial posterior disminuidos, piel fría, sin vello y uñas distróficas en el pie. Decide calcular el índice tobillo-brazo (ITB). ¿Cómo se calcula y qué valor confirma enfermedad arterial periférica?
- A. PA sistólica del brazo ÷ PA sistólica del tobillo; un valor > 1.4 confirma enfermedad arterial
- B. PA diastólica del tobillo ÷ PA diastólica del brazo; un valor de 1.0 confirma enfermedad arterial
- C. PA sistólica del tobillo ÷ PA sistólica del brazo (la mayor de ambos brazos); un valor ≤ 0.90 confirma enfermedad arterial periférica
- D. Frecuencia del pulso pedio ÷ frecuencia del pulso radial; un valor < 0.5 confirma enfermedad arterial
La clínica del caso —claudicación intermitente, pulsos distales disminuidos, piel fría, pérdida de vello y uñas distróficas en un diabético fumador— es típica de enfermedad arterial periférica (EAP) de miembros inferiores. El índice tobillo-brazo (ITB o índice tobillo-braquial) es la prueba de tamizaje y diagnóstico de primera línea, sencilla y no invasiva: se mide con esfigmomanómetro y Doppler la presión arterial sistólica en el tobillo (arterias pedia y tibial posterior, tomando la mayor de cada pierna) y en ambos brazos (arteria braquial), y se calcula dividiendo la presión sistólica del TOBILLO entre la presión sistólica del BRAZO MÁS ALTA de los dos (opción C). Interpretación: valores entre 0.91 y 1.30 (≈ 0.9–1.4) son normales; un ITB ≤ 0.90 confirma EAP (cuanto menor, más grave: < 0.40 indica isquemia crítica); y un ITB > 1.40 indica arterias incompresibles por calcificación de la media (frecuente en diabéticos y nefrópatas), lo que invalida la prueba y obliga a otros métodos (índice dedo-brazo). La opción A invierte la fórmula (brazo/tobillo) y malinterpreta el > 1.4. La opción B usa erróneamente la presión DIASTÓLICA: el ITB se calcula con presiones SISTÓLICAS. La opción D es absurda: el ITB usa presiones, no frecuencias de pulso. Perla ENARM de alto rendimiento: el ITB ≤ 0.90 tiene alta sensibilidad y especificidad para EAP y, además, es un marcador de aterosclerosis sistémica que predice mayor riesgo cardiovascular global; la GPC mexicana recomienda la historia clínica, la exploración física y el ITB para el diagnóstico, reservando la imagen (Doppler dúplex, angio-TC) para cuando se considera intervención.
Caso 3
En el piso de Medicina Interna, una paciente de 35 años con sospecha de paludismo registra en su gráfica térmica picos febriles de hasta 40 °C seguidos de periodos en los que la temperatura desciende por completo a valores normales (apirexia) y vuelve a ascender. La curva muestra alternancia neta entre fiebre alta y temperatura normal en el mismo día/días. ¿Cómo se denomina este patrón térmico?
- A. Fiebre continua (oscilaciones diarias < 1 °C sin llegar a lo normal)
- B. Fiebre intermitente (la temperatura desciende a valores normales entre los picos febriles)
- C. Fiebre remitente (oscilaciones diarias > 1 °C sin descender a lo normal)
- D. Febrícula sostenida (37.1–37.9 °C de forma constante)
El registro y la interpretación de la curva térmica es un clásico de la propedeútica. Los patrones fundamentales se definen por la amplitud de las oscilaciones y por si la temperatura regresa o no a la normalidad: (1) fiebre CONTINUA: elevada de forma sostenida con oscilaciones diarias menores de 1 °C, sin descender a lo normal (p. ej. fiebre tifoidea en fase de estado, neumonía); (2) fiebre REMITENTE: oscilaciones diarias mayores de 1 °C pero sin que la temperatura llegue nunca a valores normales (p. ej. sepsis, supuraciones); (3) fiebre INTERMITENTE: la temperatura asciende a picos febriles y desciende por completo a valores NORMALES (apirexia) entre uno y otro, alternando fiebre y normalidad (opción B) —típica del paludismo, abscesos, pielonefritis y bacteriemias; (4) fiebre RECURRENTE: días de fiebre alternados con días enteros de apirexia. El caso descrito —picos de 40 °C que descienden por completo a lo normal y vuelven a subir— corresponde a la fiebre intermitente. La opción A es incorrecta porque en la continua NO hay descenso a lo normal. La opción C es incorrecta porque en la remitente, aunque oscila más de 1 °C, tampoco alcanza la normalidad. La opción D es incorrecta: la febrícula es una elevación leve y sostenida, sin los picos altos descritos. Perla ENARM de alto rendimiento: en el paludismo la periodicidad de los accesos febriles intermitentes orienta a la especie de Plasmodium —fiebre terciaria (cada 48 h, picos cada tercer día) en P. vivax, P. ovale y P. falciparum, y fiebre cuartana (cada 72 h) en P. malariae—, fenómeno ligado a la sincronización de los ciclos eritrocíticos del parásito.